宫内、外妊娠二例

例1 X X，女，38岁，因停经33天，突发下腹疼痛10时于2005年8月30日入院。孕4产1，人工流产3次。查体：P86次/分，BP90/60mmHg.急性病容，表情痛苦，被动曲屈，查体合作。皮肤、粘膜略苍白，心肺正常。腹部平坦，腹肌紧张，全腹均有明显压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。内诊：后穹窿饱满，宫颈光滑，轻度着色，明显举痛，子宫前位，正常大小，明显压痛，双附件区均有明显压痛，未触及包块。辅助检查：血常规：HGB124G/L,WBC8.8×109,NEUT0.85,PLT270×109.尿HCG弱阳性。尿常规：正常。心电：大致正常，彩超：子宫前位，6.5×5.3×4.5，子宫内膜厚0.83，盆腔内见游离积液3.8。后穹窿穿刺：抽出不凝血。诊断为异位妊娠。于当日在腰硬联合麻醉下急行剖腹探查术。术中见腹腔有较多出血，子宫前位，正常大小，双侧输卵管明显迂曲水肿，呈炎性改变，卵巢正常，未找到出血灶。请上级医生会诊，再次检查子宫及双侧附件无包块及出血灶，清理子宫后方凝血块，上提子宫，发现子宫直肠陷凹处有1.5×1.3活跃性渗血，，诊断为腹腔妊娠（子宫直肠陷凹处妊娠，流产型），慢性附件炎。行修补术。清理腹腔积血约400ml.术后消炎对症治疗，7天后出院。于2005年10月8日该患因恶心再次来我院就诊，彩超检查：子宫内妊娠（约10周），胎囊约5.4×5.2cm，胎儿头臀长约3.2cm,胎心率136次/分。因计划外妊娠，于当日行钳刮术。子宫鹅卵大小，刮出物可见胎儿脊柱及胎体，符合孕10周大小，诊断为宫内外妊娠。由于入院时病人停经33天，超声未能发现宫内妊娠，出院时未复查超声，但从彩超及刮出物所见，均支持宫内外同时妊娠，而且宫外孕为腹腔妊娠流产型。

例2 X X，女，31岁，因停经43天，突发下腹疼痛10小时于2009年3月19日入院。平时月经周期35―45天，末次月经2009年2月5，无妊娠史。查体：P80次/分，BP110/70mmHg.表情痛苦，查体合作。皮肤、粘膜无苍白，心肺正常。腹部平坦，腹肌略紧张，全腹均有压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。内诊：宫颈光滑，轻度着色，举痛，子宫前位，正常大小，双侧附件区明显压痛，未触及包块。辅助检查：血、尿常规、血凝：正常。尿HCG阳性。心电：正常，彩超：子宫前位，5.7×5.5×4.2，子宫内膜厚1.4，右附件区见3.2×1.4cm包块，盆腔内见游离积液2.5。后穹窿穿刺：抽出不凝血。诊断为异位妊娠。于当日在腰硬联合麻醉下急行剖腹探查术。术中见：子宫略大，软，充血，右侧卵巢有一直径约3cm囊腔，腔内有两处活跃性出血，左侧附件及右侧输卵管正常。盆腔内见游离稀释血液及少量凝血块约150ml，诊断为：1）右侧卵巢妊娠（流产型） 2）黄体破裂？行卵巢修补术。清理腹腔积血及凝血块送慢速病理检查.术后消炎对症治疗，病理示：凝血块中见绒毛组织。诊断为右侧卵巢妊娠（流产型），7天后出院。出院后1周该患自觉恶心及周身不适，再次行B超检查，发现宫内仍有一妊娠囊，因有生育要求.继续妊娠至2009年11月2日孕足月剖宫产娩一活性女婴，重3.1kg，外观正常.

讨论：上述两例病人均为自然妊娠，在自然妊娠中，宫内外同时妊娠既复合妊娠者占1/3万，病例非常罕见，而且两例病人均为异位妊娠术后恶心复查超声发现宫内妊娠。从时间上推算，应为宫内外同时妊娠，只是因为异位妊娠流产型，发生时间较早，超声未能发现宫内妊娠，出院时又未复查，术后病人感觉恶心再次复查超声方确诊。第一例因无生育要求而行人工流产，第二例妊娠至足月。因而，对异位妊娠的病人，出院时复查超声及血HCG很有必要。