宫内外同时妊娠误诊1例

1 病例摘要

患者，女性，40岁。下腹痛3天，加剧5小时伴晕厥一次，于2013年6月27日10时入院。患者既往月经规律，孕6产1，末次月经为2013年5月4日，量同以往，停经后有明显早孕反应，2013年6月20日因停经46天计划生育科门诊就诊，查尿妊娠试验阳性，彩超提示宫内妊娠49天，孕囊20mm×15mm×16mm，左卵巢囊肿34mm×33mm×34mm。于2013年6月21日行负压吸宫术，术后检查吸出物，见绒毛20mm×20mm×20mm。术后无明显腹痛，阴道出血少，但一直未干净。于2013年6月25日开始出现下腹隐痛不适，持续性，针刺样疼痛，无发热，未引起重视，未就诊。于2013年6月27日晨5时左右腹痛加剧，呈撕裂样疼痛，持续性，有坠胀感，同时伴有恶心呕吐，头晕晕厥一次，急诊就诊，查彩超提示宫腔回声未见明显异常，子宫前方偏左混合性块81mm×76mm×85mm，考虑出血块可能，盆腔积液深30mm。

急诊以“腹腔内出血：卵巢囊肿破裂？”收入院。T36.7℃，P104次/min，R21次/min，BP90/60mmHg，发育正常，营养中等，神志清，急性痛苦面容，体检合作，自动，全身皮肤黏膜苍白，听诊HR104次/min，律齐，双肺呼吸音清，全腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动行浊音阳性。妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，见少许暗红色血迹，宫颈光，口闭，举痛摇摆痛阳性，后穹窿饱满，宫体前位，约5cm×6cm大小，活动佳，似有漂浮感，压痛阳性，双侧附件区增厚，压痛显著，包块触及不满意（因腹肌紧张）。后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血5ml。

诊断：腹腔内出血：卵巢囊肿破裂？负压吸宫术后，失血性休克，即刻在抢救休克的同时，在椎管麻醉下行剖腹探查术，术中可见腹膜呈紫蓝色，满腹均为血液，子宫略大，左侧输卵管壶腹部增粗有约4cm×3cm×2.5cm包块，呈紫蓝色，表面有直径1cm大小破口，有破口处见绒毛样组织附着，同时有活动性出血，左侧卵巢囊性增大5cm×4cm×4cm大小，未见破口，行左侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除修补术，清理腹腔积血及凝血块约1200ml，探查右侧附件未见明显异常。术后病理诊断：左侧输卵管妊娠伴出血，左侧卵巢黄体囊肿。

2 讨论

宫内外同时妊娠（heterotopic pregnancy，HP），指宫腔内妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）与异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同时存在的一种病理妊娠性疾病。HP在异位妊娠破裂（或流产）之前的临床表现与正常妊娠相似，而在异位妊娠破裂（或流产）之后的临床表现与异位妊娠相似[ 1 ]。自然妊娠情况下发生率较低，约为1/10万[2]，故在异位妊娠破裂（或流产）之前，往往只被诊断为宫内早孕，而忽视异位妊娠的存在，从而埋下了隐患，延误了治疗。所以对于药流、人流术后的妇女，阴道持续流血的应查找原因，是否存在感染、穿孔、漏吸、异位妊娠、子宫复旧不良或滋养叶细胞疾病等，应逐一排除[3]。临床检查必须仔细，辅助检查必须全面完善，尤其是彩超检查，不能见宫内妊娠胎儿，就忽视对宫外尤其是双附件区的检查。本病例患者负压吸宫术后6天出现大出血症状，虽误诊为卵巢囊肿破裂行剖腹探查术，但及时手术也避免了病情进一步加重失去抢救机会，挽救患者生命。

参考文献

[1]梁俊霞，栗芬.宫内孕合并宫外孕破裂、失血性休克1例[J].中华临床医学研究杂志，2006，12（10）：1414.

[2]卢靖荣，王晓阳.宫内宫外复合妊娠3例报告[J].第一军医大学学报，2001，21（1）：59.

[3] 张海鹰，郭晓辉.体外受精胚胎移植后宫内外同时妊娠误诊2例并文献复习[J].中国误诊学杂志，2004，4（4）：487.