系统性红斑狼疮心脏损害与临床治疗研究进展

关键词：系统性红斑狼疮；心脏损害；并发症

中图分类号：R593.24　文献标志码：A　文章编号：1008-2409（2012）05-0800-04

系统性红斑狼疮（systemic　1upus　erythematoSUS，SLE）是一种弥漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮肤黏膜、骨骼、肌肉、肾脏、中枢神经系统以及肺、心脏、血液等多个器官和系统，血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。全世界SLE患病率约为48／10万～117／10万，发病率达1.5／10万～7.6／10万；多发生于20～40岁的育龄女性，男女发病之比约为1：7～1：10，其高患病率、高病死率严重威胁着各国人群的身心健康。SLE临床表现多样，可出现皮肤、关节、肾脏、浆膜、心血管、血液及中枢神经系统等多个组织器官受累表现。心脏损害是SLE常见的临床表现之一，包括心包病变、心肌病变、心内膜炎、心律失常及冠状动脉病变等。SLE患者死亡后尸检提示：SLE患者心脏受累高达50％以上，心脏损害常常是SLE患者预后不良和死亡的主要原因之一。笔者对SLE患者出现心脏损害及治疗的研究进展进行综述。

1.SLE与心包病变

心包炎是SLE最常见的心脏损害，死亡患者尸检及影像学检查表明60％以上SLE患者心包受累，临床上无症状的心包炎较有症状的心包炎更为多见。临床上约30％的SLE患者出现有症状的心包炎，可为急性或慢性心包炎，急性以渗出性心包炎常见，而慢性则为纤维性心包炎，胸痛和心包摩擦音是患者最常见的临床表现。无症状患者可通过心电图和超声心动图等检查发现心包增厚和心包积液，SLE患者可出现中等至大量的心包积液，但临床上很少发生心包填塞和缩窄性心包炎。国外有文献报道SLE患者心包填塞发生率低于1％，这可能与狼疮性心包炎多为慢性过程有关。临床生化检查显示；心包积液性质多为炎性渗出液，少见血性积液，白细胞计数增加，以多核细胞为主，积液中可出现抗核抗体、抗双链DNA阳性，补体降低。由于SLE患者本身免疫功能低下，合用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗也是发生感染的高危因素，临床上应警惕感染性心包炎的发生。

中等量心包积液患者给予常规足量糖皮质激素治疗，随着病情缓解心包积液多可自行消失。大量心包积液患者，除外合并感染等禁忌证后可考虑应用静脉糖皮质激素冲击治疗（甲基强的松龙1g，连续使用3d），对于长期反复发作的大量心包积液，可联合使用免疫抑制剂。极少数出现心包填塞者需要行心包穿刺引流术。

2.SLE与心肌病变

SLE心脏受累不仅局限于心包炎，心肌损害尸检率达40％，主要表现为心肌炎和心肌病，合并心肌损害的SLE患者预后不良，5年病死率高达20％。狼疮性心肌损害其病理改变为非特异性间质性炎症反应，心肌间质水肿，可出现广泛纤维性和胶原性心肌变性，邻近心肌细胞变性坏死可释放出各种心肌酶及肌钙蛋白等内容物。李瑾等研究发现，血清肌钙蛋白（Tn-I、Tn-T）是一种与心肌收缩有关的调节蛋白，在心肌损伤早期即持续释放入血，对心肌细胞坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，血清Tn-I、Tn-T增高可作为诊断SLE心肌细胞损伤的指标之一，并且与病情活动有关。徐彤彤等研究发现，SLE患者出现心肌损害时血清瘦素水平显著升高，而对血清瘦素的检测可以作为间接判断SLE患者心肌损害程度的指标之一。狼疮性心肌损害患者临床表现为与体温不成比例的心动过速，奔马律，心脏扩大，心前区收缩期杂音，严重者发生心力衰竭。心电图提示心动过速、束支传导阻滞、T波低平或倒置、房颤；超声心动图检查提示心房或心室扩大，左室功能异常，左室射血分数降低等。

目前，糖皮质激素是治疗狼疮性心肌损害的基础用药，可控制炎性反应，缓解急性期症状。重症SLE心脏损害患者可应用大剂量糖皮质激素冲击治疗，并联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺（CTX），出现心力衰竭者则给予相应处理。早期积极治疗对改善预后非常重要。

3.SLE与心内膜炎

Libman和Sacks在1924年首先报告4例SLE所致的非典型性无菌性疣状心内膜炎，又称LibmanSacks心内膜炎，是SLE患者心内膜受累的特征性表现，其病理表现为心脏瓣膜增厚，瓣叶游离缘有疣状赘生物，多个瓣膜均可受累，最常发生于二尖瓣后叶，确诊依靠病理学检查。Libman-Sacks心内膜炎患者临床症状多为非特异性，有发热、心动过速、贫血、心脏杂音、心包摩擦音等，少数患者心内膜炎与心包炎同时存在。因此，临床上对于排除其他原因所致的心脏杂音，特别是合并心包炎的患者，应密切注意杂音的变化，同时进行超声心动图检查，以期提高本病的生前诊断率。

大多数Libman-Saeks心内膜炎患者可随着SLE病情缓解而症状消失，一般无需特殊处理，但是患者如果出现严重的瓣膜关闭不全或狭窄，引起明显的血流动力学异常，导致心力衰竭，应考虑外科手术治疗。患者急性活动性心内膜损害则需要应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂来控制。

4.SLE与冠状动脉损害

SLE冠状动脉病变是一种原发性冠状动脉炎，内皮细胞变性、内膜增生、管腔灶性狭窄、坏死及血栓形成，在此基础上可发生心肌梗死。冠状动脉疾病在SLE患者中发病率高，是导致患者死亡的一个重要原因。女性SLE患者死亡后尸检发现，约50％合并有冠状动脉粥样硬化，中年女性SLE患者更易发生心肌梗死。SLE早发动脉粥样硬化一方面受传统危险因素影响（如高血压、高血脂、糖代谢异常、肾功能不全、肥胖等），另一方面还存在一些如脂质沉着、高促凝状态、长期大量应用糖皮质激素等SLE疾病相关因素影响。研究发现，在正常人中，糖皮质激素并不破坏脂蛋白结构而导致动脉硬化，但糖皮质激素在SLE中可能引起高血压和高脂血症，加重肾脏损害导致动脉粥样硬化。SLE早发动脉粥样硬化的主要机制是血管内皮损伤、慢性炎症、抗心磷脂抗体作用、免疫复合物作用等。

早期采取预防措施可望降低SLE患者冠状动脉粥样硬化的发生率和病死率，包括危险因素的防治以及糖皮质激素的合理应用，通过谨慎联合应用免疫抑制剂将SLE控制在最佳状态。血管炎及栓塞主要是抗炎、抗血小板治疗。冠状动脉狭窄患者可考虑经皮冠状动脉介入治疗。

5.SLE与心律失常

SLE患者可出现各类心律失常，以窦性心动过速最为常见，一方面与心包炎、心肌炎、心肌病和心内膜炎等炎症累及心脏传导系统有关，另一方面可能由于冠状动脉狭窄致传导系统血管受累，室上性房性心动过速、心房颤动和心房扑动及房室传导阻滞等多与心脏传导系统受累有关。临床上出现严重心律失常可严重影响SLE患者的预后Teixeira等研究认为：对SLE患者应进行心律失常的筛查和评价，常规进行24h动态心电图检查，其阳性结果由心内科专科医师进行评价。

窦性心动过速无需特殊处理，房性心动过速及心房颤动由于心率过快可诱发心力衰竭，需要积极治疗，持续性心房颤动则需要控制心室率，预防栓塞并发症可联合抗凝治疗，长期使用华法林应注意可能有潜在出血的危险。高度房室传导阻滞不能恢复者需人工心脏起搏治疗。

SLE会导致皮肤黏膜、关节肌肉、肾脏、血液、神经、心血管系统、胸膜及肺、消化系统等严重损害，而心脏损害是SLE患者临床表现之一，尤其是狼疮性心肌炎和早发冠状动脉粥样硬化所造成的心肌缺血再灌注损伤常常是SLE患者预后不良的危险因素。由于SLE不是单一基因的遗传病，其发病与多种遗传异常相关，是一种多基因病，因此，早期诊断是改善预后的关键，合理规范的治疗是狼疮缓解的关键因素。