急诊高血压病人硬膜外阻滞的体会

急诊高血压病人采用硬膜外阻滞在基层医院属常见，但阻滞效果及安全值得重视。现将我院2000～2010年来对外科、妇产科下腹部手术及骨科急诊高血压病人手术用硬膜外阻滞的体会报告如下。

资料与方法

一般资料：本组898例、男514例、女384例、年龄26～91岁。收缩压最高195mmHg，舒张压最高125mmHg。外科下腹部手术323例，产科手术128例，妇产科手术119例，骨科下肢手术128例。有心电图异常者有312例（其中左室高电压或左室肥厚162例，单纯左前半支阻滞115例，冠心病心肌缺血81例，高血钾心电图4例）。

阻滞方法：患者入室后，肌注安定或度非合剂。在左侧卧位下行硬膜外穿刺（穿刺部位根据手术区域定，下腹部手术高穿刺点T10～12椎间隙，最低穿刺点为L3～4椎间隙。下肢手术一般于L1～2或L3～4椎间隙穿刺）。穿刺成功后置入硬膜外导管3～4cm用惠普心电监护仪监测心电图、血压、血氧饱和度。开放静脉。麻醉维持常用1.5%～2%利多卡因或2%利多卡因2ml加0.75%布比卡因4ml混合液。注药方法一般在注入试验量3ml观察5分钟无全脊麻征及不适后，采用小量分次注入5～10ml。麻醉平下腹部手术维持在T6以下，下肢手术维持在T10以下。

其他处理：①术中根据病人情况给予相应的处理，如牵拉反应较明显时适当的辅用度冷丁异丙嗪合剂或芬太尼氟哌啶合剂。②输液速度可根据患者的血压波动决定。③必要时应当使用血管收缩剂或血管扩张剂（麻黄素肌注或静注，硝酸甘油滴鼻）。

结 果

本组898例患者中除有2例下腹部手术（阑尾切除术）因牵拉刺激致血压升高，心率减慢和1例股骨中上段开放性骨折流血较多致血压较低外。其余患者用小量分次注药法阻滞均取得较满意的效果和术中保持了较平稳的循环维持。心电图、血压、血氧饱和度均无特殊改变。

讨 论

硬膜外阻滞因可以小量分次给药，故血压的波动发生较缓慢，便于处理。所以急诊高血压患者的手术采用硬膜外阻滞是较为安全的方法。

术中应根据情况早期应用比较缓和的升压药。常规吸氧，注意补充血容量。手术期间应避免血压过低以免引起心肌缺血、缺氧。而且可以引起脑血管或冠状血管的血栓形成。

高血压病人术前应行心电图，胸部X线检查。以了解心脏的改变。了解病人有无阵发性头痛或头晕、有无脑出血或脑栓形成的历史。凡具有上述病史者此次因手术期再发生脑血管意外的机会可明显增加，麻醉中应特别慎重。

为了避免病人因精神紧张而引起血压更增高，麻醉前宜给适量的镇静药。术中牵拉反应重者辅以适量的杜非合剂、氟芬合剂。因血压急剧升高可以引起脑血管的破裂，应予避免。

高血压患者往往为血液黏稠。这常为脑血栓形成的诱因，因此麻醉期间应适当“水化”有条件时应行血液黏稠度及血细胞压积的监测。