浅析心肺复苏后伴多脏器功能障碍患者的ICU监护和治疗体会

【摘要】目的 讨论心肺复苏后伴多脏器功能衰竭的原因与复苏后死亡的关系,以提高心肺复苏的成功率。方法 45例明确心脏骤停,采取胸外按压、除颤,气管插管及复苏后入住ICU综合治疗。结果 心肺复苏成功33例次,心肺脑复苏成功18例次,复苏后发生多脏器功能衰竭30例。出院9例,死亡36例。死亡主要与原发病、年龄大、器官衰竭数目相关。结论 心肺复苏后仍需进一步在ICU进行生命支持和针对原发病的治疗以提高存活率。

【关键词】心肺复苏 多脏器功能衰竭

中图分类号:R605.974 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)07-085-02

心跳骤停、心肺脑复苏(CPCR)是常见的最紧急的临床危险情况,目前抢救成功率仍很低。虽然随着心肺复苏理论与技术的发展,无论院前还是院内的复苏成功率有所提高,所说的成功仅仅是指自主循环的恢复,而后发生的心血管和血流动力学的紊乱,更突出地表现为低血容量休克、心源性休克和全身炎症反应综合征(SIRS)。诸多因素如无灌注、再灌注损伤、缺血后代谢异常引起的内环境紊乱及凝血功能障碍均可以导致复苏后多器官功能障碍综合征(Post-Resuscition MODS)[1]。心肺复苏后的主要治疗目标是完全地恢复器官和组织的血液再灌注,单纯恢复血压和改善组织的气体交换并不能提高复苏后的生存率。只有真正意义的恢复组织正常灌注及代谢,避免MODS的发生,才能提高心肺复苏患者的出院率。ICU是治疗复苏后多器官功能障碍综合征的理想场所。本文对2009年1月~2010年6月入住我院重症医学科的心肺复苏且临床资料记录比较齐全的45例患者进行了回顾性分析,从中找出一些成功或失败的经验教训。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例中,男31例,女14例。年龄38~96岁,平均75.4岁。由其他科经一期复苏后转入我科22例(48%)、急诊直接收入或外院转入18例(40%)、在ICU内发生5例(11%)。复苏开始时间:即刻~15min,平均4.6min。心电图改变心室颤动34例(75%);心脏停搏6例(13%);无脉性电活动5例(11%),临床属脑血管意外11例,器质性心脏病5例,心律失常6例,气道阻塞窒息9例,食物、药物中毒5例,电解质紊乱4例,失血性休克4例,电击1例。所有患者均为呼吸心跳骤停者。诊断标准[2]:均有突然意识丧失、脉搏消失并经ECG证实(室颤、无脉搏性电活动、以及停搏)。除外各种疾病终末期患者、肿瘤患者。

1.2 治疗方法与监测项目

1.2.1 按照《国际心肺复苏和心血管急救指南200》推荐的高级心脏救护术(ACLS)进行操作[3]。胸外按压、电复律、小剂逐次给肾上腺素及其他药物进行心肺复苏,纠正心律失常,经口气管插管、气管切开进行机械通气,应用纳络酮促醒,地塞米松、甘露醇减轻脑水肿,低温保护脑组织,应用抑酸剂抑制胃酸,针对原发病治疗,抗休克、抗感染、纠正水、水、酸碱失衡。

1.2.2 实施24h包括重要生命体征、意识、脑功能监测、血气分析、心肺肝肾功能、凝血功能、电解质酸碱、血容量、微循环,必要时有创监测血流动力学以及营养代谢情况进行监测评价等。

2 结果

45例患者心肺复苏成功33例次,心肺脑复苏成功18例次,死亡36例。9例完全恢复自主呼吸者住院23~35天痊愈出院。同时有3种基础疾病10例,有2种者15例,有1种者11例。复苏时间最短为4min,最长为110min。复苏后发生功能障碍的器官分别为外周循环障碍25例次(89.3%),肺功能障碍20例次(60.6%)、脑功能障碍10例次(30.3%),肾功能障碍8例次(24.2%),胃肠道功能障碍6例次(18.2%)。2个器官障碍6例,3个器官10例,4个器官8例,5个器官6例。复苏后合并功能障碍的器官越多患者病死率越高。24h内死亡12例,2周内死亡15例,3周内死亡9例。机械通气时间存活组(9例)较非存活组(36例)长(P

3 讨论

心肺复苏后综合征受多种因素的影响,除年龄、病因、复苏时间有关外,与复苏时采取的治疗措施、有无再灌注、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的酸中毒及凝血功能障碍也有关。本组有30例患者自主循环恢复后发生不同程度的MODS,受累器官越多,病死率越高。文献报道病死率在40%~80%[4],本组为80。因此早期加强监测生命体征、尿量、心肌酶谱、电解质等评估器官功能,早期识别和干预治疗则可逆转器官功能衰竭的发生。

1.2 循环系统 自主循环恢复后,更易发生心血管功能和血流动力学紊乱,表现为低血压、心源性休克、心律失常和SIRS。50%的复苏后患者在发病后24h内由于心血管功能不稳定死亡[5]。本组24h内死亡12例,因此,单纯恢复血压不能提高复苏后生存率,只有充分复苏才能防止复苏后综合征的发生。应用中心静脉压、无创心功能测定、心脏彩超等测定和估测肺循环压力、心排量。如果心排量和中心静脉压都降低,需要补充液体后重新测量压力和心排量。

1.3 呼吸系统 自主循环恢复后,患者有不同程度的呼吸系统功能障碍,机械辅助通气可根据患者血气结果、呼吸频率和呼吸作功的程度来调节。本组45例均予气管插管或气管切开,给予高浓度氧疗,改善组织氧供,早期以控制性呼吸为主,随着自主呼吸循环的建立,调整模式,序贯性撤机,减少呼吸相关肺炎。对合并呼吸道感染者积极控制感染,降低病死率有十分重要的意义。本组通气时间最长者为32天。

1.4 中枢神经功能障碍 血液循环停止10秒便可因缺氧而出现神志不清,2~4min后大脑储备的葡萄糖和糖元将被耗尽,4~5minATP耗竭。心肺复苏后患者的机体均发生很大变化,维持正常的或轻微增高的动脉压、减少颅内高压、保持亚低温、提高氧合可极大地减少继发性神经损害。因此在心肺复苏后即开始加强有效的脑保护,冰帽头部降温,给予纳络酮和神经营养药物催醒、促进脑复苏。以达到心肺脑复苏成功的基本目标。

1.5 肾脏功能障碍 留置导尿,可精确计算尿量,鉴别肾衰有帮助,可予小剂量多巴胺或去甲肾上腺素提高肾灌注压,监测血尿素氮和肌酐,减少肾毒性药物的应用,小剂量速尿持续泵人维持尿量以避免肾衰的发生。对持续增高的血尿素氮、肌酐伴高钾血症和酸中毒者,及早行连续床旁血液过滤治疗。

1.6 消化系统 对于肠鸣间消失和机械通气拌有意识障碍者,应留置胃管,并尽早地胃肠营养。如果不能耐受,要及时给予H2受体阻滞剂或硫糖铝以减少发生应激性溃疡和胃肠出血的危险。

1.7 全身炎症反应(SIRS) 长时间的心肺复苏就是缺血再灌注的过程,缺血再灌注损伤类似第二次打击,可能导致SIRS的发生,炎症反应本身可以导致组织损伤,并可启动自身持久的免疫反应,而造成局部组织损伤或多脏器功能衰竭。合理使用抗生素有利于缩短病程,因此对出现SIRS者,早期应用肝素抗凝及清热解毒,活血化瘀,疏通微循环的药物是控制阻断和逆转SIRS的有效途径。

1.8 ICU的优势 ①总体全面的观点,有全面的监护评估,包括生命特征、内外环境、多个器官系统功能及微环境等;②对各种不正常的情况予及时、快速、准确、精细及全面处理,阻止产生一系列的连锁反应;③可抓住内在病理生理变化,有预见、有阶段性的预防其不利改变,引导其向正常方向发展;各种治疗措施分清主次,协调治疗;④及时对各个器官系统进行综合评估,并予以预防和强有力的支持。总之,从我们的临床分析可看出,心跳骤停心肺复苏患者病情危重、变化快、处理难、病死率高,涉及多个学科领域和基础的病理生理变化,任何一门专科独立完成都力不从心。ICU对复苏后多器官功能障碍综合症治疗优势显而易见,有助于提高心肺脑复苏的成功率。

参考文献

[1]杨兰,姚巍,陈天铎.心肺复苏后的炎性反应综合征.医学综述,2002,8:283.

[2]胡琦,赵箐华,邹丽君,等.241例心跳骤停与心肺复苏的回顾分析.中华急诊医学杂志,2004,13:128.

[3]黄培志.心肺脑复苏的研究进展.中国急诊医学,2004,24:747.

[4]李雄文.复苏后综合征47例临床分析.中国危重急救医学,2002,14:235.

[5]杜捷夫,沈洪.44例心肺复苏后多器官功能障碍综合征(interact网上专题讨论).中国危重急救医学,2002,14:383.