呼吸机撤机困难策略的比较研究

[摘要] 目的 研究呼吸机难撤机患者不同撤机策略的效能及其临床意义。 方法 选择本院重症监护室呼吸衰竭后呼吸机撤机困难患者75例，随机分为5组，分别采用不同的撤机方法，压力支持（PSV）撤机组（A组）15例，压力支持联合同步间歇指令通气（PSV+SIMV）组（B组）15例，T管通气撤机组15例（C组），持续气通正压通气（CPAP）撤机组15例（D组），同步间歇指令通气（SIMV）撤机组（E组）15例，观察比较不同撤机策略的效能。 结果 各组撒机前的基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。PSV撤机设置初始压力水平（Baseline PS），使患者RR ＜ 25 bpm，Vt为5～8 mL/kg临床效果较好。压力支持撤机、压力支持联合同步间歇指令通气撤机效能明显高于T管撤机、CPAP撤机、SIMV撤机，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 结论 本文显示全面评估患者情况、把握撤机时机，是策略性撤机的重要内容；且PSV程序撤机较其他方法有一定优越性。

[关键词] 呼吸机；撤机困难；策略；压力支持撤机；同步间歇指令通气

[中图分类号] R45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0018-03

Comparative study Breathing machine ventilator weaning difficult strategy

LIU Sun AI Yuhang1 QIN Shuangquan2

1. Severe Medical Department, Xiangya Hospital Central-South University in Hunan Province, Changsha 410008, China; 2.Emergency Department of Changde City First People's Hospital in Hunan Province, Changde 415000, China

[Abstract] Objective To research the ventilator patients removed from machine, and investigate the efficiency of different strategies and their clinical significance. Methods Seventy five cases of respiratory failure patients weaning difficult after breathing machines ventilator were divided into PSV group (group A) with 15 cases, SIMV+PSV group( group B) with 15 cases, T tube ventilation group(group C) with 15 cases, CPAP group(group C) with 15 cases, SIMV group with 15 cases, and study the efficacy of different ventilator weaning strategy. Results The baseline data of each group before machine had no statistically significant difference (P ＞ 0.05). PSV ventilator weaning setting initial pressure level（ Baseline PS） to patients' RR < 25 bpm, Vt 5－8 mL/ kg, then the clinical effect was good. The removed efficiency of PSV, PSV+SIMV was significantly better than the other method such as T-tube, CPAP, SIMV, the difference was statistically significant (P ＜ 0.05). Conclusion This paper shows that comprehensive estimate situation, grasp the right opportunity are the important content of the strategic pulled from the machine, and the PSV form has obvious preponderance than other strategies.

[Key words] Breathing machine; Ventilator weaning difficulties; Strategies; Pressure support from machine; Synchronous intermittent instructions ventilation

撤机困难一直是重症治疗领域亟待解决的问题之一，有关难撤机患者的撤机策略的研究，目前尚无统一的方案。国外研究报道认为PSV撤机效能较高，也有主张每天一次T管撤机试验，对于难撤机患者的撤机策略并无统一意见[1-2]。国内对于撤机困难患者的撤机策略研究很少，仅有少量关于不同撤机模式的比较报道。本文笔者对呼吸机撤机困难患者的各种不同撤机模式进行分析比较，探讨临床难撤机患者的撤机策略。

1 资料与方法

1.1 入组标准

选择本院2009年5月~2011年9月入住重症监护室行呼吸机治疗后撤机困难的患者。入组标准：机械通气治疗时间＞48 h，经治疗综合症状好转，生命体征稳定。全部患者符合氧合指标，符合撤机条件，血流动力学稳定，肺部体征改善，未出现新发病灶，循环系统稳定，未用镇静剂、肌松剂，水电解质平衡符合撤机条件。从符合撤机条件的患者中筛选撤机困难者，其中撤机困难的判定依据自主呼吸实验，即在持续正压通气（CPAP）模式下，观察其自主呼吸能力，时间不超过2 h。如果患者出现RR＞35~40 bpm，心率或收缩压升高幅度＞20％，出现精神萎靡、烦躁、反常呼吸、大汗等不适，动脉PaO2＜50 mm Hg，则为实验失败，属于撤机困难者。

1.2 撤机策略

入组患者75例，随机分为压力支持（PSV）撤机组（A组）15例，压力支持联合同步间歇指令通气（PSV+SIMV）组（B组）15例，T管通气撤机组15例（C组），持续气通正压通气（CPAP）撤机组15例（D组），同步间歇指令通气（SIMV）撤机组（E组）15例。

A组采用压力支持（PSV）通气方式撤机，先设定初始压力水平（Baseline PS），使患者RR ＜25.0 bpm，Vt 5～8 mL/kg，然后根据患者耐受情况降低压力支持水平，并逐步降低，降幅为2～4 cm H2O/（h・次），每天至少降低2次。撤机当日夜改为辅助/控（A/C）模式，患者耐受情况良好，辅助呼吸压力支持水平降至5 cm H2O，且维持2 h及以上无呼吸困难，血氧降低等情况，可行拔管撤机[3]。

B组患者采用压力支持联合同步间歇指令通气（SIMV+PSV）方式撤机，首先依据PSV方式设置初始压力水平，使患者RR ＜ 25.0 bpm，Vt 5～8 mL/Kg，以正常A/C模式的80%设置初始频率，其他同正常的A/C模式； 首先按2～4 bpm/（h・次）降低频率，至少2次/d，当患者RR降至3 bpm左右，且情况稳定时，降低压力支持水平，降幅为2～4 cm H2O/（h・次），每天至少降低2次，压力支持水平降至5 cm H2O，且维持2 h及以上无呼吸窘迫后可撤机。

C组采用T管撤机方式。在氧气支持及从持续气道湿化的基础上，根据患者个体耐受情况逐渐延长T管支持时间，T管支持1～2次/d，当患者耐受2 h或以上时间的T管支持时，可考虑拔管撤机。

D组患者采用持续气通正压通气（CPAP）方式撤机，方法同PSV基本一致，逐渐延长CPAP支持时间，当患者耐受2 h及以上的CPAP通气时，可考虑拔管撤机。

E组患者采用同步间歇指令通气方式撤机，以正常A/C模式的80%设置初始频率，其他同正常的A/C模式； 首先按2～4 bpm（h・次）降低频率，至少2次/d，当患者RR降至3 bpm左右，且情况稳定维持2 h以上可考虑拔管撤机。

全部患者无论采用何种撤机方式，夜间均行A/C通气模式，若实验中患者出现不耐受情况，立即调整为原支持频率或压力支持水平，或改为A/C通气模式。全部患者撤机后2 d内无其他新发病症，却再次使用呼吸机，为撤机失败；若撤机时间持续2周及以上也视为撤机失败[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学方法，计数资料比较采用卡方检验，多组间计量资料比较采用方差分析，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选对象基线资料比较

本文入选75例患者，其中，男49例，女26例，年龄28～65岁，平均（55.4±12.7）岁。其中，慢性阻塞性肺疾病38例，外科术后16例，多发伤6例，心力衰竭3例，神经系统疾病5例，重症感染5例，其他肺部疾病2例。全部患者随机分为5组，各组性别、年龄、致呼吸衰竭的病种等差异无统计学意义，具体见表1。

2.2 3组撤机成功率比较

压力支持撤机、压力支持联合同步间歇指令通气撤机效能明显高于其他撤机方式，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表2。但压力支持撤机、压力支持联合同步间歇指令通气撤机组比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

2.3 撤机效能比较

压力支持撤机组、压力支持联合同步间歇指令通气组住ICU时间及撤机时间均明显短于其他组，差异有统计学意义，压力支持撤机组、压力支持联合同步间歇指令通气组住ICU时间及撤机时间差异无统计学意义（P ＞ 0.05），各组间机械通气并发症比较，差异无统计学意义义（P ＞ 0.05），见表3。

3 讨论

3.1 概述

使用呼吸机治疗的患者撤机困难一直是临床比较棘手的问题，以往医生多根据临床经验来选择撤机方案，容易受个人经验及不同患者情况的影响，目前临床倾向于策略性撤机，根据患者具体情况选择合适的撤机策略，可明显提高撤机成功率，减少呼吸机并发症[5-6]。但是传统的撤机指标较为局限，一般包括自主呼吸频率＜30/min，VT＞0.3 L，最大吸气负压＞20 cm H2O，每分通气量＜10 L/min，PaO2/FiO2＞300[7]，上述指标多考量患者呼吸参数，缺乏对全身综合状况的考虑，因此笔者认为策略性撤机首先要全面考虑患者的身体综合状况，呼吸参数，然后合理选择撤机时机。本文PSV，PSV+SIMV组撤机成功率要高于传统T管、CPAP、SOMV撤机成功率，尤其是压力支持撤机策略。

3.2 压力支持通气撤机

PSV是一种新的通气方式，可减少呼吸功消耗，有利于呼吸肌恢复；有助于停止机械通气，压力

3.3 压力支持联合同步间歇指令通气

SIMV是控制呼吸与自主呼吸相结合的一种通气方式，能减少自主呼吸与呼吸机对抗，能减少撤机后呼吸困难，防止呼吸肌萎缩与运动失调。SIMV+PSV撤机与PSV撤机原则相近，两者都采用了初始压力水平克服附加呼吸功，但SIMV+PSV撤机需要先设置初始频率，逐步降低频率至3 bpm左右才开始降低通气压力[11]；本文结果显示两组撤机成功率、撤机时间、住ICU时间，差异均无统计学意义，说明两者撤机效能相近，初始频率的设置并未明显影响撤机效果，PSV撤机起主要作用。

3.4 其他撤机方式

T管撤机、CPAP撤机、SIMV撤机方式均未加用初始压力水平，其中T管撤机简便，临床应用多，但是其无法直观显示患者呼吸指标，需要护理人员及时监测、报告，人为监测对于意外呼吸指标的出现，警报不够及时，并且加大了工作量[12]。CPAP撤机并未根据患者情况设置初始压力水平，基本同T管撤机。同步间歇指令通气随着频率的减少，患者呼吸功增加，但SIMV不是有效的休息通气。本文采用其他撤机模式的患者依从性较差，并有撤机中断者，撤机成功率相对较低。

综上显示，PSV程序撤机成功率高，并发症少，相对其他方法有一定优越性，此外策略性撤机需全面评估患者情况、呼吸参数，把握撤机时机。

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（收稿日期：2012-01-04）