慢性心力衰竭继发脾功能亢进3例并文献复习

病历资料

例1：患者，男，73岁，退休，因“反复胸闷、气紧、浮肿5年，加重伴咳嗽6天。”于2010年6月11日入院。入院前24年在外院被诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”并行二尖瓣置换术，术后长期口服华法林抗凝治疗。入院前12年前发现二尖瓣机械瓣功能失效及主动脉瓣关闭不全而再次在外院行主动脉瓣、二尖瓣置换术，术后出现心房扑动并III度房室传导阻滞而行VVI型心脏永久起搏器植入术。近5年来，患者反复于步行20～30m等轻度体力活动后出现胸闷、气紧、双侧下肢浮肿，尤其入院前1年来上述症状加剧。入院前6天，患者胸闷、气紧、脚肿再次加重，同时伴随头晕、阵发性咳嗽，外院治疗效果不佳。体格检查：T 36.4℃、P 42次/分、R 25次/分、BP 90/60mmHg，神志清楚，慢性贫血病容，精神倦怠。睑结膜及口唇苍白。颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性。右上胸锁骨下区可见一约5cm陈旧性手术疤痕，并可触及心脏起搏器。前胸正中可见一长约20cm陈旧性手术疤痕，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干、湿性音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，心界向左下扩大，心率42次/分，心律齐，心前区闻及机械瓣开闭音，三尖瓣区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。脉律齐，脉率42次/分。脾肿大，于左锁骨下中线左肋下3.5cm可触及，质地中等，边钝，轻触痛，移动性浊音阴性，双下肢重度水肿。入院查血常规：白细胞2.36×109/L，中性粒细胞比例76.1%，血红蛋白65g/L，血小板51×109/L，网织红细胞8.2%；凝血象：PT 36.9s，INR 2.9，APTT 39.6s，TT 22.9s；血清肌钙蛋白0.02ng/L；B型钠尿肽9750pg/L；血液生化：TBIL 20.3μmmol/L，GOT 120U/L，GPT 232U/L，CREA 96μmol/L，BUN 8.13μmmol/L，CHOL 2.51mmol/L，TG 0.96mmol/L，HDL-C 0.56mmol/L；combs试验、热溶血试验及酸溶血试验均阴性；骨髓细胞学检验：骨髓血小板稍减少，符合增生性骨髓象表现；腹腔B超：腹部B超：淤血肝声像改变，脾中度肿大；心电图：VVI型起搏心律，起搏器电池耗竭，ST段、T波改变；24小时动态心电图示：右室起搏心律，起搏器电池耗竭，多源室性早搏(423个)，成对室性早搏(5对)，短阵室性心动过速(3阵)；胸部CT平扫示：心脏手术后改变，肺淤血，双侧肺炎并胸腔积液；二维超声心动图：二尖瓣、主动脉瓣置换术后改变：二尖瓣位机械瓣口有效面积3.12cm2，主动脉瓣位机械瓣峰值流速199cm/秒，三尖瓣中度反流、左心扩大、左室功能减退(EF=45%)，中度肺动脉高压，右心起搏电极导管；颈动脉彩超：双侧颈动脉未见明显异常。入院后诊断为：①慢性充血性心力衰竭：三尖瓣中度关闭不全、频发室性早搏、短阵室性心动过速；②Ⅲ度房室传导阻滞：VVI型心脏起搏器植入术后、起搏器电池耗竭；③主动脉瓣、二尖瓣置换(机械瓣)术后；④肺炎；⑤继发性脾功能亢进。入院后予以利尿、减少水钠潴留、减轻心脏前后负荷、抗感染、更换心脏永久起搏器(并改为VVIR型起搏器)、少量多次输注红细胞混悬液、补充铁剂等治疗，患者下肢浮肿消退，脾肿大消失，气紧明显缓解，活动耐力及生活质量明显提高，住院治疗1个月后血常规示：白细胞4.53×109/L，血红蛋白100g/L，血小板82×109/L；出院后坚持口服抗心力衰竭药物治疗，2个月后复查血常规提示三系均恢复正常，随访1年血细胞数量均正常。

例2：患者，男，70岁，因“反复咳喘10年，再发伴全身肿4个月。”于2009年10月25日入院。缘于10年以来反复咳嗽、咳白色黏痰及气喘，每于冬春季节天气变凉时发作，每年累计达3个月以上，发作时经治疗后均可缓解，但体力逐年下降。4年以来间断出现双下肢浮肿。4个月前再次出现阵发性咳嗽、咳痰、呼吸困难，并出现全身浮肿，以腹部、双下肢明显，院外治疗无缓解。入院查体：T 36.4℃、P 114次/分、R 27次/分、BP 138/89mmHg，神志清楚，精神倦怠，颜面部轻度浮肿，口唇紫绀。颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性。桶状胸，双侧呼吸运动加快，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及呼气相哮鸣音，肺底闻及细湿性音。心界无扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脉搏短绌。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性。双下肢重度可凹性水肿。入院查白细胞3.51×109/L，中性粒细胞比例80.6%，血红蛋白89g/L，血小板85×109/L，网织红细胞7.5%；动脉血气分析：pH 7.32、PO2 68mmHg、PCO2 62mmHg；凝血像及纤溶三项正常；心电图提示：心房纤颤、肢联低电压；生化示：GOT 86U/L，GPT 110U/L，CREA 102μmol/L，BUN 7.8μmmol/L，UA 623mmol/L，TG 1.41mmol/L、CHOL 5.26mmol/L；血清B型钠尿肽6500pg/L；肌钙蛋白0.005ng/ml；combs试验、热溶血试验及酸溶血试验均阴性；胸部CT平扫示：双侧肺炎，慢性阻塞性肺部疾病伴右上肺大泡，右肺下叶支气管扩张；颈动脉彩超示：双测颈总动脉内中膜增厚；二维超声心动图：肺动脉高压、左室舒张功能减低、EF55%；动态心电图：心房纤颤 偶发室性早搏，部分呈二联律；骨髓细胞学检验：符合增生性骨髓象表现；腹部B超：淤血肝，腹腔积液，脾脏中度肿大。入院诊断为：慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)心房纤颤，肺部感染，右肺下叶支气管扩张，继发性脾功能亢进。入院后予以低流量氧疗、强心、利尿、减少水钠潴留、控制房颤心室率、抗凝、抗感染、止咳化痰、解痉平喘、补充铁剂等治疗，患者咳嗽、气紧明显缓解，双下肢浮肿及腹水消退，脾肿大消失，住院治疗半个月后血常规示：白细胞4.86×109/L，血红蛋白95g/L，血小板102×109/L；出院后坚持口服平喘及利尿药物治疗，随访10个月浮肿未复发，复查血常规提示血细胞数量均正常。

例3：患者，男，88岁，因“反复胸闷、气紧6年，加剧伴脚肿10天。”于2011年3月11日入院。缘于6年以来，患者反复多于登2～3层楼梯、上坡或快步行走等活动后出现心悸、胸闷、气紧，休息后稍缓解。1年前，患者登1层楼或步行20m即觉胸闷、气紧并出现双下肢浮肿。入院前10天，患者胸闷、气紧加剧，夜间阵发性呼吸困难，喜高枕卧位，伴随双侧下肢浮肿，无发热、咳嗽及咳痰，无胸痛、咯血，无咳粉红色泡沫痰，无黑朦、晕厥。既往高血压病史15年，不规则治疗。入院查体：T 36.8℃，P 96次/分，R 26次/分，BP 170/90mmHg，神志清楚，平车入院。

口唇紫绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性音。心界向左下扩大，心率103次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，脉搏短绌。腹平软，无压痛，脾左肋下2cm可触及，质中，轻触痛；移动性浊音阴性。双下肢中度浮肿。入院后查血常规：白细胞3.64×109/L，血红蛋白122g/L，血小板82×109/L，网织红细胞6.8%；凝血象及纤溶三项均正常；心电图提示：心房纤颤，部分导联ST段压低，T波倒置；血液生化示：GOT 25U/L，GPT 20U/L，CREA 115μmol/L，BUN 7.1μmmol/L，TG 1.41mmol/L、CHOL 6.52mol/L；血清B型钠尿肽7530pg/L；肌钙蛋白0.008ng/ml；血清FT3、FT4、TSH均正常；胸部CT平扫示：主动脉及冠状动脉钙化，肺淤血；颈动脉彩超示：双测颈总动脉分叉处粥样硬化斑形成；二维超声心动图：主动脉瓣钙化伴轻度返流，二尖瓣环钙化，左房、右心扩大，三尖瓣中-重度关闭不全，左室功能减低(EF 48%)，肺动脉压轻度增高；动态心电图：心房纤颤，ST段、T波改变；腹部B超：淤血肝声像改变，脾脏轻度肿大。骨髓细胞学检验示：造血细胞增生活跃。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、左房、右心扩大、三尖瓣中-重度关闭不全心功能4级、心房颤动，高血压病2级，颈动脉粥样硬化，老年性瓣膜病变 主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化，脾功能亢进。入院后予以扩冠、利尿、减慢房颤心室率、抗栓、降压、减轻心脏负荷、ACEI、调脂等治疗，气紧、浮肿等症状好转，住院半月复查血常规示：白细胞4.43×109/L，血红蛋白125g/L，血小板103×109/L。出院后患者未坚持服药治疗，3个月后气紧、下肢水肿再次加剧，再次查血常规仍提示白细胞、血小板轻度减低，经抗心力衰竭治疗后复查血细胞数量恢复正常。

讨 论

脾功能亢进的诊断要点为：①不同程度的脾脏肿大；②红细胞、白细胞或血小板可以单一或同时减少；③骨髓象呈造血细胞增生明显活跃、粒系和巨核系统有不同程度的成熟障碍；④脾切除后，血像得以恢复正常，大部分立即恢复，少数可较迟缓。诊断以符合其中前3项最为重要［1］。本文3例均可确诊为脾功能亢进，并经骨髓、肝功、肾功、腹部B超、胸片、溶血相等检查，可排除再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征、白血病、溶血性贫血、肝硬化、慢性肾功能不全等疾病，结合慢性充血性心力衰竭、体循环淤血等原发病表现，以及抗心力衰竭治疗后脾脏肿大可消退、血细胞数量可恢复，故诊断为继发性脾功能亢进。

慢性充血性心力衰竭合并继发性脾功能亢进时，必然会加重心力衰竭，故需要积极治疗，改善预后。由于继发性脾功能亢进的原因是心力衰竭导致的脾淤血、脾肿大，所以治疗的重点就在于控制心力衰竭，消除水钠潴留，减轻脾脏淤血，减少血细胞的破坏，如脾淤血消退后血细胞恢复欠佳，必要时可配合使用粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素、补铁、升高血小板等药物治疗，尽快纠正贫血、白细胞及血小板低下的状态，贫血的纠正后常伴随心衰预后的改善［2］。

参考文献

1 陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:636-637.

2 吴海云,赵玉生,郑军,等.促红细胞生成素联合铁剂治疗老年人慢性心力衰竭合并贫血48例临床评价［J］.中华老年病学杂志,2004,23(2):122-123.