卵巢早衰从瘀论治探讨
时间：2022-06-16 09:42:36
卵巢早衰(POF)系一种多病因所致的卵巢功能衰竭综合征。发育正常的女性，在40岁以前出现持续闭经和性器官萎缩，并伴有促卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（LH）升高，雌激素（E2）降低，临床症状表现有烘热、盗汗、情绪不稳定、阴道干涩等，可致不孕。一般人群中发病率为1～3%,在闭经者中约占2%～10%。在临床工作中，我们发现卵巢早衰发病率逐年增高，且呈年轻化趋势，以从事压力比较高的工作者为多见。症候表现“瘀”象突出，用祛瘀通络法治疗疗效较好。基于此，笔者特就卵巢早衰从瘀论治作如下论述。
1卵巢早衰病因探释
中医文献中无“卵巢早衰”之说，但据其表现，归属于血枯、血隔、闭经、不孕等范畴。由于有面部烘热、盗汗、阴道干涩等表现，大多数人认为肾虚是引起本病的主要原因，以补肾为治疗大法。《内经》开篇即言“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”后世很多书籍都引用此话，作为肾虚是女性衰老的依据。但我们不妨仔细研读，这段文献中除了强调肾气外，“任脉通”也是个重要因素。卵巢早衰病人都有一个共同的特点，先是卵巢排卵障碍，表现为月经失调、停经，当长时间不排卵时，卵巢逐渐萎缩而致早衰。用进废退，不通致衰。故笔者认为卵巢早衰整个过程可以用“郁是起病之因，瘀是主要环节，虚实挟杂是最终结果”来概而论之。
1.1郁是起病之因：由于社会进程的增速,工作节奏的加快,竞争的日益激烈,人文环境的不断变化等因素,“亚健康状态”、“慢性疲劳综合征”等现代病日益增多，卵巢早衰也不例外。临床发现，卵巢早衰的发病与生活条件好坏没有直接影响，而是与工作性质关系密切。工作压力过大，精神负担较重的人，发病率高达90%左右。究其原因，起于“郁”字。《景岳全书》对月经病病因论述指出“苟不知慎，则七情之伤为甚，而劳倦次之”；《临证指南医案》认为“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”。繁重的精神负担，一旦排解不畅，所求不遂，久之则情绪抑郁，肝失条达，冲任脉因气郁而不畅，致使卵巢排卵不畅，影响月事，出现月经失调等。这即是卵巢功能衰退之起始阶段。这时，除了月经改变外，表现出众多的肝气失调症候,如自觉头晕头重、胸闷、心悸、汗出、乏力、四肢困倦、精神不佳、睡眠障碍、饮食改变等。
1.2瘀是主要环节：随着病情的不断发展，郁久而影响血的运行，从月经失调发展到闭经。则为络脉瘀阻，冲任不通使然。此是卵巢早衰的重要环节。临床上这类病人如果能调整心态，积极治疗还是能恢复卵巢功能，维持正常月经。《血证论》指出“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化”。长期的络脉瘀阻，月事不行，气机受阻，气血运行不利，就会出现全身症候。如肌肤失养，见面色黧黑、面部色斑、皮肤粗糙；瘀久血不养肝，则肝阳有余，出现烦躁易怒、五心烦热、两颧潮红、烘热时作等症状。“瘀”在舌象变化上尤为典型。舌诊是中医了解人体生理功能和病理变化的主要诊察方法之一，也是临床辨证、立法、用药的依据之一。据我们临床观察卵巢早衰病人的舌象来看，舌淡、舌胖、苔白滑等属肾阳虚的，或舌红少苔、少津等属阴虚的都很少见，而以舌暗红或淡紫，舌下络脉呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色的为多见。若这一阶段不及时救治，不采取通络祛瘀的措施，就会加剧卵巢功能的衰减发生与发展。
1.3虚实挟杂是最终结果：肾中之精，身之本也，虽来于先天，但需要后天精气不断滋养。《内经・经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”瘀久不消，络脉不通，必然影响人体整个代谢过程，包括肾精的化生。肾中精气逐渐衰少，以致难以产生“天癸”，维持人的生殖功能，卵巢萎缩。肾虚症候渐现，如耳鸣耳聋、健忘恍惚、腰酸膝软、小便清长、面色不华、性事漠然等症。也可导致心、脾虚损和功能失调，常见的有心肾失交之失眠、多梦，脾肾阳虚的大便溏泻、面浮。由于脏器的功能虚减，导致有害病理产物停留，不仅“瘀”象加重，而且痰湿停留，甚至痰瘀互结，出现骨节疼痛、形体肥胖、四肢麻木等虚实挟杂之证。
2治卵巢早衰勿忘祛瘀通络
祛瘀通络常用的药物主要有水蛭、山甲片、路路通、通草、细辛等。这些药物都有个共同的特点，即善于走窜，性专行散，破血消瘀，通行血脉。甚合卵巢早衰脉络瘀阻之机。具体应用时，结合病情的轻重，月经周期的特点分别与疏肝、补血、补肾、活血等药物配伍使用。
2.1疏肝祛瘀通络法：祛瘀通络的药物配伍疏肝的药物，如柴胡、郁金、姜黄、绿梅花、香附等，多用于卵巢早衰的起始阶段。此阶段病人月经开始失调，有的表现为月经量少，或月经延期，有的停经2～3个月，E2、孕酮（P）下降，但FSH、LH尚在正常范围。郁是起病之因，疏肝通络在这一阶段的应用显得尤为重要。若及时治疗，能阻止卵巢功能衰退，恢复正常月经。余在临证时常遇到一些病人，除月经失调外，其表现出众多的虚象，如自觉头晕头重、胸闷、心悸、汗出、乏力、四肢困倦、精神不佳、睡眠障碍、饮食改变等，其实都与肝气的疏泄功能失调有着密切相关，如《赤水玄珠》所曰：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证，先当开郁顺气，其病自愈”。所以我多用逍遥散、或四逆散配伍祛瘀通络的药物，取得较好的疗效。若见虚补虚，必事半功倍。
2.2补气血祛瘀通络法：祛瘀通络的药物配伍补气血的药物，如当归、芍药、熟地、黄芪、党参、首乌等，多用于肝气横逆，气血衰少之卵巢早衰者。“肝体阴用阳”，在女性身上尤为明显。肝气有余，既可耗伤肝之阴血，亦可乘脾冲心，无源化生气血。特别气虚者，气不行血，加重瘀阻。病人不仅有月经明显的改变，如月经数月不行、或经血量少、色黯淡，E2、P下降外，FSH、LH略有上升，而且尚有气血不足的症候，如面色不华、失眠、乏力、口唇黯紫。我经常会碰到一些病人，月经数月不行，看西医，用激素替代疗法。尽管月事照旧，但卵巢排卵功能未必恢复，这些病人Ｂ超显示，卵巢可有小卵泡，但无优势卵泡。一旦停药月经亦停。我采用补气血祛瘀通络的中药治疗，一方面有助于卵泡的生长，另一方面能促进卵巢排卵，从而恢复正常的月经。
2.3补肾祛瘀通络法祛瘀通络的药物配伍补肾的药物，如仙茅、仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉、锁阳、菟丝子等。补肾意在恢复肾中精气，以致产生“天癸”（卵泡成熟）；祛瘀旨在于畅通冲任（正常排卵）。两者配伍多用于卵巢早衰，月经数月不行。除E2、P下降外，FSH、LH上升，双侧卵巢缩小。这一阶段的治疗，我一般先用中西医结合的方法，即用西药激素，建立人工周期恢复月经，用补肾祛瘀通络的中药恢复卵巢功能，一旦卵巢能排卵了，即停用西药，单用中药维持治疗，临床上都取得了较好的疗效。如笔者曾治一37岁卵巢早衰者，闭经一年余，E2、P下降，FSH为78mIU/ml。曾用西药激素疗法半年，也同时服用中药，停西药后月经不行。到笔者处就诊时月经又有3月未行，诊见其舌黯、舌下络脉明显瘀滞，口唇黯黑，脉涩弦。以补肾祛瘀通络法治之，服药20剂，月经即行，连服4月余，月月经行，基础体温呈双相，卵巢排卵功能逐渐恢复正常。将笔者所用方药与其前面服用的中药比较，补肾诸药如仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉、熟地等基本相同，笔者能取得显著效果的关键是用了祛瘀通络的药物，如水蛭、山甲片、通草等。因为卵巢早衰证属虚实挟杂，纯补不仅乏效，而且还会加重瘀滞，只有攻补兼施，补通结合，补肾与祛瘀并用，才能奏效。
以上三法仅针对卵巢早衰不同程度而设。在应用时，还须结合月经周期的特点，灵活变通。如月经期（月经第1～4天），加入补气活血的药物，如黄芪、党参、泽兰、益母草等，气旺血行，促使月经排泄通畅顺利；卵泡期（月经第4～11天）加些补血的药物，如当归、首乌、鸡血藤、熟地等。中医认为此时血海空虚，需要一个逐渐蓄积恢复的过程，为阴长期，补血能促进子宫内膜、卵泡正常生长、发育；排卵期（月经第12～16天），加重活血通络的药物，如路路通、山甲片、细辛等。促进卵泡发育成熟，催发排卵；黄体期（月经第17～30天）加些补阳的药物，如菟丝子、锁阳、巴戟肉等。中医认为此时为阳长期，肾阳之气渐旺，精气藏而不泄，补阳有利于维持黄体功能，使子宫内膜正常生长，为月经准备条件。
总之，卵巢早衰的发生与郁、瘀、虚紧密关联，越早治疗疗效越好，祛瘀通络是其治疗大法。
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