口腔颌面部外伤的麻醉分析

【摘要】 目的 探讨舒芬太尼与芬太尼在口腔颌面部外科手术中的麻醉应用。方法 42例颌面部外科全麻患者根据阿片药物用药分为瑞芬太尼组(治疗组)和芬太尼组(对照组)各21例，观察比较两组麻醉效果和不良反应发生情况。结果 两组病例麻醉效果均满意，生理参数两组间比较无明显差异，并发症发生率低，治疗组患者清醒时间及气管导管拔除时间明显短于对照组。结论 舒芬太尼用于口腔颌面外科患者的麻醉安全有效，值得临床推广。

【关键词】 阿片类；口腔颌面部；外科麻醉

随着我国医疗技术和设备的不断提高及完善，口腔专科医院收治患者的年龄范围在不断扩大，合并其他疾病的病例不断增加，比如口腔颌面部外伤[1]。患者在术后麻醉恢复期处理相应变得更加复杂[2]，因麻醉医生不易接近口腔颌面部外伤患者头部，故必须着重加强麻醉的管理，必须在术后使患者清醒，保证呼吸道的通畅以防止并发症的发生[3]。舒芬太尼足芬太尼N4位取代的衍生物，镇痛效果是芬太尼的5-10倍，并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点[4]。本研究将舒芬太尼用于口腔颌面外科手术麻醉，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本院2005年8月到2007年12月共收治42例口腔颌面部外伤患者，其中男22例，女20例；年龄12个月～62岁，平均35．6岁，体质量9～79 kg，平均体质量52．6 kg。致伤因素：交通意外、塌方、高处坠落、钝器锐器击伤等。口腔颌面伤为下颌骨骨折、上颌骨骨折、鼻骨骨折、牙齿脱落、鼻腔口腔咽喉部黏膜软组织挫裂伤等。把上述42例患者随机分为两组-治疗组与对照组，两组之间的一般资料对比无显著性差异，具有可比性（P＞0．05）。

1．2 麻醉方法 患者入手术室后先迅速清理口腔气道、维持气道畅通并给予吸氧，同时开放静脉，持续监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。患者麻醉前30 min肌内注射哌替啶1 mg/kg 异丙嗪0．5 mg/kg。所有患者均采用经鼻盲探气管插管静吸复合全身麻醉。静脉注射芬太尼0．05～0．1 mg，环甲膜穿刺，以10 g/L的卡因喷雾表面麻醉后，经鼻盲探气管插管。治疗组静脉注射舒芬太尼0．75 g/kg，对照组静脉注射芬太尼3～4 g/kg，异丙酚2 mg/kg，哌库溴铵0．1 mg/kg进行麻醉诱导，术中泵入异丙酚2 mg/(kg•h)、肌松药和吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉，术中麻醉偏浅时静注舒芬太尼0．2 g/kg或芬太尼2 g/kg。同时注意手术部位有无出血、渗血，拔管后有无气道梗阻呼吸困难。积极与各科医生配合处理口腔、颌面部严重创伤的合并症，如合并颅脑损伤、多发性肋骨骨折伴血气胸、腹腔脏器破裂，其中血气胸、张力性气胸应该及时处理。

1．3 统计学方法

计量数据以（x±s）表示，用SPSS统计软件处理，分别采用方差分析和t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 相关时间对比

两组患者相关时间对比见表1，其中清醒时间及气管拔管时间比较治疗组患者术后平均清醒和气管拔管时间明显短于对照组(P＜0．05)，麻醉时间两组对比差异无统计学意义，(P＞0．05)。

2．2 不良反应 两组患者头晕头痛、恶心呕吐发生率都较低，组间差异无统计学意义(P＞0．05)。

3 讨论

口腔颌面部血管丰富，出血多，而且口腔颌面外科手术操作精细复杂，手术时间长，手术尤其是显微手术中要求麻醉医师行控制性降压以提供清晰的手术野，减少出血量，从而对麻醉要求高。据Leykin等报告1047例麻醉后患者呼吸道并发症占患者中的3．64%。因此加强术后呼吸道管理是口腔颌面外科手术麻醉恢复期管理的重点[5]。麻醉手术中要求能保持呼吸道通畅，但又要器械和管道等远离手术区以免影响手术操作。口腔内肿瘤、头面部巨大肿瘤、张口困难、头颈部疤痕粘连等患者的气管插管极为困难，需根据手术要求采取多种方式进行气管插管。麻醉恢复期要求患者能及时清醒以利于维持呼吸道通畅，还应避免使用对呼吸影响较大的药物以免造成术后呼吸抑制[6]。为保证患者安全度过麻醉手术期，制定一套完善的麻醉诱导方案和采取安全有效的措施是减少麻醉并发症的关键。

由于口腔显微外科手术操作精细复杂，手术时间长，手术中要求循环、呼吸稳定，出血少。手术初期进行肿瘤根治术时，要求麻醉医师提供控制性降压，减少出血量，然而在游离组织移植手术时要求根据显微血管吻合的不同阶段保持相应的血压值，使有效循环血量维持于较高水平，以利于吻合后的微血管通畅，保证移植处组织有足够的血流灌注，与此同时保持手术野清晰及减少出血。因此控制性降压与急性高容量血液稀释联合技术在口腔颌面外科麻醉中日益得到广泛应用。单纯控制性低血压时，由于血管扩张，血流横切面增加，血流量不变的情况下，血流速度会变慢，而血液稀释改善血液流变学，增加血液流速，微循环得到改善；另一方面，血液稀释使血浆渗透压减少，有增加组织间液的倾向，而控制性低血压使血管内压降低，克服单纯血液稀释的缺点。因而血液稀释与控制性低血压联合应用有取长补短的好处，比应用单一技术更能减少出血，这在临床上已经得到了证实 。同时在手术中要合理选择，麻醉师应警惕此类患者在诱导时休克已存在。平时的诱导用药剂量此时对患者亦可造成很大的危险。应尽量选择对患者呼吸循环功能抑制小的药物，对伴有颅脑损伤的患者，应避免明显增高颅内压的药物如氯氨酮等[7]。本研究表明，运用舒芬太尼与芬太尼进行麻醉镇痛，都取得较好的效果，且两组患者术中、术后血流动力学稳定，头晕头痛、恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制及苏醒后躁动发生率都很低。在2组使用镇静剂和吸入无明显差异的情况下，治疗组患者清醒时间及气管导管拔除时间明显短于对照组。

总之，本组42例患者初步观察表明，舒芬太尼用于口腔颌面外科术中镇痛作用确切，可控性优于芬太尼，安全且并发症少，患者满意率高，值得临床推广。

参考文献

［1］ 纪和．喉罩在临床麻醉中的应用．山西职工医学院学报，2005，15(2)：53-54．

［2］ 尤新民，韩玲，赵璇，等．气管插管型喉罩通气在困难气管插管中的应用．中华麻醉学杂志，2003，23(12)：930-931．

［3］ 毛鹏，薛富善，李成文，等．食管引流型与标准型喉罩通气道在全身麻醉患者的应用．临床麻醉学杂志，2006，22(9)：643-645．

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学．人民卫生出版社，2004：1183．

［4］ 朱也森．口腔颌面外伤后手术麻醉//庄心良，曾因明，陈伯蜜，现代麻醉学．人民卫生出版社，2003：1183-1184．

［5］ 安刚，薛富善．现代麻醉学技术．科学技术文献出版社，1999：350．

［6］ 薄斌，周树夏，张明，等．颌面部撞击伤邻近组织器官损伤．第四军医大学学报，2000，21(8)：918-920．

［7］ 朱国雄，顾晓明，雷德林，等．交通事故中颌面损伤住院患者的流行病学．第四军医大学学报，2000，21(10)：1217-1279．