常见皮瓣修复口腔颌面部缺损的研究进展

现今口腔颌面部良恶性肿瘤的发病率愈来愈高，治疗方法多以手术和放化疗为主，然而肿瘤切除的同时所遗留的大面积组织缺损需要及时修复。皮瓣手术始于公元前6～7世纪，20世纪60年代出现了显微外科且大大促进了皮瓣的发展，此后皮瓣移植越来越复杂，皮瓣移植要求移植皮瓣高质量的存活，受区与供区血管的精确吻合，对组织损伤小，节省时间，费用低，因此如何选择正确的皮瓣移植，熟悉各种皮瓣的利弊显得格外重要。游离组织瓣手术成功的最关键因素是受区与供区血管的精确吻合从而保证游离组织瓣血液循环通畅[1]。目前，应用到口腔颌面外科的游离组织瓣有背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、前臂皮瓣等[2]。肌皮瓣是一种复合组织瓣，利用肌肉为蒂， 连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，转移入缺损区[3]，其优点是血运供应充沛、组织量丰富，抗感染能力强，愈合快，安全，易成活，并发症少[4]。常用的带蒂皮瓣有胸大肌皮瓣，岛状颏下皮瓣，额部岛状瓣等。然而在临床工作中很多医生很难抉择哪种皮瓣最适合患者，本文将介绍临床常用的游离皮瓣与带蒂皮瓣在手术中的利与弊以及修复原则，为患者制定出最佳的治疗方案。

1 各种皮瓣的特点

1.1 背阔肌肌皮瓣：属于游离皮瓣。由Tansini在1896年首次报道，Quillen首次用于颌面部缺损的修复。是移植范围最广，功能最多的皮瓣之一。可分为背阔肌岛状瓣，游离背阔肌肌瓣，胸背动脉穿支皮瓣。该瓣是一个扁平三角形肌肉，主要由胸背动脉供血，胸背神经支配，优点是供吻接的血管分布恒定，胸背动静脉外径大（1.5～2mm以上）、蒂长（6～8cm），移植范围广，面积大。该瓣还可用于再造，肩部和上臂部的缺损，小儿巨部缺损的治疗。缺点是对脊柱稳定、臂的内收内旋及辅助呼吸产生影响，因此，有肺部疾病及体力劳动者慎用此瓣。

1.2 带蒂胸大肌皮瓣：属于轴型皮瓣。由Ariyan在1979年首次用于头颈颌面恶性肿瘤术后的修复，胸肩峰动脉是营养该瓣的主要血管，其体表投影易定位。优点是位置恒定，血供丰富，抗感染力强。切取面积大，可满足口底癌术后大面积缺损需要；肌肉血管蒂可保护颈内动静脉，使颈清术后颈部外形丰满；可携带部分肋骨修复创区；手术比较简便，不需变换，不需要吻合血管，而且术后耐受放疗，不易坏死，适合于高龄、体质差的患者[5]。修复口底癌时，口内的皮瓣容易粘膜化生，质地颜色与口腔粘膜近似，外观良好。缺点是患区颈部活动受限，供瓣区的缺损拉拢缝合较困难；对胸部创伤大，不适合女性患者，破坏外形[6-7]，也不适合肥胖及胸毛浓厚患者，且对上臂的部分运动功能产生影响；术后有发生喉瘘的可能；术中易损伤胸肩峰动脉的胸肌支，术后导致皮瓣坏死。

1.3 岛状颏下肌皮瓣：优点是血供丰富，颏下动脉是该瓣主要供养血管，成活率高。该瓣质地柔软，厚度适宜，易塑形，且带有感觉神经，适于口底、颊部、咽侧等区域的修复；颏下区无重要神经和血管，切取范围灵活，手术过程不需改变，手术创伤小，患者术后恢复快。术后术区可直接拉拢缝合，不需植皮，对老年患者更为适用；可制成骨皮瓣，带部分下颌骨；不影响颈部运动，瘢痕较隐蔽，耐受放疗。缺点是可供切取的组织量小，不适于全舌癌、舌口底联合根治术的修复[8]，也不适于男性颏胡须浓密者[9]；颌下区与颏下三角区属于口腔癌淋巴转移区，会影响颈清术的彻底性；取瓣时要注意保护面神经下颌缘支。

1.4 额部岛状皮瓣：优点是供养血管为颞浅动脉的额支，眼动脉的额支及耳后动脉，解剖恒定，血供丰富，易成活，皮瓣的远心端也不易坏死，瓣薄，无毛发，与颈清术不冲突，具有韧度和弹性，术后护理简单，术后耐受放疗，血管蒂大而恒定，易成形。修复面部，颊部组织缺损时，离创区近，方便转位。缺点是易损伤面神经颧支，创面不易拉拢缝合，某些患者需要行腹部全厚皮片修复供瓣区，术后有瘢痕影响美观，年青人及额部宽度较窄者应慎用[10]。

1.5 腭部岛状皮瓣：分为单腭瓣、全腭瓣，常采用腭瓣后推术，要严格掌握长宽比例。优点是位于硬腭处，由粘骨膜组成，蒂为腭大神经血管束，血供好，成活率高，不需断蒂，且含感觉神经[11]。抗感染力强，易取材，可旋转90°～180°，能即刻修复组织缺损。适于修复磨牙后区、腭瘘，上颌窦瘘，软腭的组织缺损，可实现良好的张口度[12]。缺点是该瓣较韧，缝合难度大，操作视野差，血管蒂相对较短，移植范围有限，有时麻醉与手术相冲，术后护理困难，供区创面不能拉拢缝合，需填塞碘仿纱条10日左右。修复颊部组织缺损时，由于弹性较差，可造成不同程度的开口受限。

1.6 股前外侧皮瓣：被称为万用皮瓣[13]，属于游离皮瓣。常用于口底癌术后缺损，属于穿支皮瓣，可修薄至1cm左右，术后收缩小[14]。优点是血管蒂长约10～14cm，血管口径约2mm，皮瓣面积大，可薄可厚[15]， 其他学者研究表明[16]，也可用于半侧颜面萎缩软组织的衬垫；可以形成感觉神经皮瓣，术后感觉功能可部分恢复；供区较隐蔽，可直接拉拢缝合，不需改变节省了手术时间[17]。术中可分两组：一组处理原发灶，另一组取皮瓣，手术互不干扰。而且如果一侧切取失败还可以切取另一侧，对患者的全身状况影响不大，患者可以承受。缺点是需要开辟第二术区，且离原发灶远，术后患者短期行走困难，腿部脂肪肥厚者制取皮瓣比较困难。

1.7 颌外动脉瓣：优点是颌外动脉位置恒定，主干粗大，供区瘢痕隐蔽，创口可直接拉拢缝合，且色泽、质地均良好[18]。可修复舌癌半侧舌切除的创面。缺点是口腔癌可发生颌下、颏下、颈部淋巴结转移，术中应清除颌下淋巴结，术前需做超声检查，术中最好做冰冻活检等一系列评估工作，防止手术区癌细胞转移；取瓣过程中要充分保护好面神经下颌缘支，另外，颌外动脉有分支变异，走向变异，或者两侧不对称分布，术前应做彩色多普勒，防止误伤血管。

1.8 颈阔肌肌皮瓣：对于颊粘膜中小型缺损较为实用[19]。形态良好，供区瘢痕不明显，颊部并发症以血肿常见[20]。术后并发症与受植区和肿瘤分期有关。颈阔肌较为发达者皮瓣易成活。Su 等[21]在颈清术中，颌外动脉和面静脉如果保留则成活率更高。该瓣可修复耳部、腮腺区、颊部等缺损，美观且成活率高[22]。优点是与面部肤色近似，操作简单，瘢痕隐蔽，肌肉薄而宽，可供面积大，弹性适宜，成功率高[23]。肌蒂薄而柔软，方便折转。此皮瓣不需吻合血管，所需设备和器械相对简单。皮瓣常可用于修复咽、颊、口底、下牙龈缺损。供瓣区不需植皮，可直接拉拢缝合。缺点是厚度不足，不适合充填深而大的口腔颌面部软组织缺损[24]。

1.9 舌骨下肌皮瓣：其血供主要是甲状腺上动脉和颈横动脉，神经支配来源于舌骨下肌群，可用于半舌、全舌、舌根缺损的修复。优点是血供丰富，弹性厚薄适中，转位灵活，供区可直接拉拢缝合，不必变换，修复范围向上最大可达颧弓水平，向后可达舌根，瓣薄，外形好。缺点是术前淋巴结诊断超过N0期者，不可用此瓣[25]。术中要彻底清除可疑淋巴组织，术后要严防组织肿胀，适当用地塞米松等消肿药物防止引起患者窒息死亡。

1.10 斜方肌骨肌皮瓣：是以颈横动脉为血管蒂，可形成有感觉的皮瓣，用于修复舌癌，口底癌累及下颌骨方块切除的病例，甚至超过半侧下颌骨切除的病例也可应用。优点是可修复颈部、腮腺区、颌面部相对大面积组织缺损，可提供部分骨量，供区隐蔽，可直接拉拢缝合，可利用供区的第三肋神经或肩胛神经与受区行神经吻合，保存感觉功能[26]；缺点是对上臂的外展功能产生不同程度的影响。

1.11 前臂皮瓣：属于游离皮瓣。优点是位置表浅，解剖恒定，其色泽、质地、厚度、弹性与面部皮肤接近，皮下脂肪少，血管蒂较长，常以桡动脉和头静脉为血管蒂，可用于舌、口底、面颊部缺损的修复；缺点是供区暴露，虽经植皮修复供区，但瘢痕仍然明显[27]。

2 皮瓣修复头颈部组织缺损时注意事项

2.1严格遵守无瘤原则，防止发生种植转移。

2.2遵守就近取材的原则，但要考虑受区和供区组织的肤色、质地和可供量等因素，灵活设计，以缺定需，适中取瓣。

2.3修复方案视具体情况而定，争取一期修复，优化组合。

2.4术后应加压包扎创面，防止残留死腔，避免积液压迫血管。但皮瓣蒂部不可加压包扎，旋转不可超过180度，防止血供受阻，

2.5术后行辅助放射治疗时，要确保皮瓣已成活，否则移植皮瓣可能坏死[28]。

2.6术后应积极预防血管痉挛，观察皮瓣的颜色，保持室温，室内严禁吸烟，禁止用抗凝血药，控制疼痛，做好患者心理工作都是手术成功的关键！Eckardt等[29]研究表明，有吸烟史，患有高血压，糖尿病的患者，动脉弹性差者，都大大降低皮瓣移植成功率。血管蒂摆放位置要自然，不可过度牵拉，无张力，不扭曲。

2.7 通常情况下，取皮瓣时皮瓣的皮肤面积要小于皮下的肌肉面积，以便得到良好的血供，皮瓣分离后，要及时将皮下肌肉，皮下结缔组织与皮肤做适当的间断缝合，以免皮片与皮下分离。

3 皮瓣移植的展望

纵观皮瓣发展的历史，总的趋势是皮瓣薄型化、小型化、组合形式化。皮瓣的类型和移植技术由少到多，迄今为止，大约有70多种移植部位的轴型皮瓣可供选择，然而，在皮瓣的质量上却由多到少，一些创伤小，操作简单，外形美观，费用低的皮瓣得到广泛应用，比如：穿支皮瓣现已普遍应用，但是任何皮瓣都有一种固有的缺陷，那就是供区的损伤不可避免。目前，同种异体复合组织移植技术的开展有可能弥补这种缺陷，即通过异体复合组织（包括皮肤、皮下组织、肌肉、骨、神经、血管等在内）修复与再造头颈部术后组织缺损。综上所述，每一种皮瓣都有自己的特点，对待每一病例，都要严格掌握适应证，包括患者的年龄，性别，手术部位，全身状况，供区与受区的皮肤色泽，薄厚，毛发多少，弹性匹配等等。比如前臂皮瓣较薄，修复上颊部和口角区附近的前颊部缺损较适宜；胸大肌皮瓣和腹直肌皮瓣可提供的组织量大，适于修复较大而深的缺损；股前外侧皮瓣厚度适中，适用范围最广。在实际临床应用中，对每一病例要综合考虑，灵活掌握。

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[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-18