中国高血压防治指南(2009 年基层版)(三)

降压药物的选择 医生应对每一位患者进行个体化治疗,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物;治疗中应定期随访病人,了解降压效果和不良反应。

钙拮抗剂:二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

ACEI:降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2 级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/ 微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用,注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。

ARB:降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2 级高血压,尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI 引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用,偶见血管神经性水肿等不良反应。

利尿剂:降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2 级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用,但与βB 联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。

βB:降压作用明确,小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用,慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应,长期使用注意对糖脂代谢的影响。

α受体阻滞剂:适用高血压伴前列腺增生患者,但性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。

固定复方制剂:为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。降压药物选择的原则可参考表7 。

降压药的联合应用 降压药组合方案见图2。

推荐以下前4 种组合方案,必要时或慎用后2 种组合方案:①钙拮抗剂和ACEI或ARB ;②ACEI或ARB 和小剂量利尿剂;③钙拮抗剂(二氢吡啶类) 和小剂量βB ;④钙拮抗剂和小剂量利尿剂;⑤小剂量利尿剂和小剂量βB ;⑥α受体阻滞剂和βB (心功能不全者慎用α受体阻滞剂) 。近期临床试验证实较好的降压治疗组合:非洛地平降低心脑血管事件研究(FEVER)的非洛地平缓释片和氢氯噻嗪联合;盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究(ASCOT)的氨氯地平和培哚普利联合;收缩期高血压病人联合疗法防止心血管事件研究(ACCOMPLISH)的贝那普利和氨氯地平组合;高血压综合防治研究(CHIEF) 的氨氯地平和替米沙坦联合;强化降压和强化降糖治疗对2 型糖尿病高危患者血管疾病预防作用的析因随机研究(ADVANCE) 的培哚普利和吲达帕胺组合。根据替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究(ON TARGET) 结果,应慎重ACEI 和ARB 联合用于某些心血管病高危患者。

必要时也可用其他组合,包括α受体阻滞剂、中枢作用药、咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。在许多病例中常需要联用3～4 种药物。降压药组合是不同种类药物的组合,避免同种类降压药的组合。

基层2种降压药联合治疗参考方案(表8)。

联合用药方式:①采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量; ②采用固定配比复方,其优点是使用方便,有利于提高病人治疗依从性。

初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案:大多数患者需要≥2种降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度,提出初始治疗用小剂量单药或小剂量2种药联合治疗的方案。建议血压水平< 160/100 mm Hg,或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗;对血压水平≥160/100 mm Hg ,或高危患者初始用小剂量2种药联合治疗。治疗中血压未达标的,可增加原用药的剂量或用小剂量其他种类降压药。对部分轻中度高血压患者,视病情初始可用固定低剂量复方制剂。初始小剂量是指常规量的1/ 4 ～1/ 2 ,如氢氯噻嗪的常规量是25 mg/日,小剂量是指6.25 及12.5 mg/日。高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图3 。