儿童咳嗽变异性哮喘52例误诊分析

摘 要 目的：分析基层医院儿童咳嗽变异性哮喘（CVA）误诊原因，提出误诊预防措施。方法：回顾性分析曾被误诊的52例儿童CVA的临床资料。结果：本组52例病例中，在确诊前误诊为反复呼吸道感染35例，支气管炎12例，慢性咽炎3例，百日咳2例。误诊时间2～21个月。确诊后给予规范化治疗后控制。结论：提高基层儿科医师对儿童CVA的认识，掌握其诊断标准，全面收集病史资料，借助辅助检查并注重鉴别诊断，可减少误诊。

关键词 误诊 儿童 咳嗽变异性哮喘

AbstractObjective:To analyze the misdiagnosis reasons of children's cough variant asthma（CVA） and to propose preventive measures to increase the diagnosis rate in the early stage.Methods:Retrospectively analyze the clinical date of 52 cases were misdiagnosed in our hospital.Results:52 cases were easily misdiagnosed as Respiratory tract infection（35 cases）,bronchitis（12 cases）,chronic pharyngitis（12 cases）,whooping cough（2 cases）,respectively.Misdiagnosing time was between 2 months and 21 months.Conclusion:Improving the primary pediatrician understanding of children's CVA,grasping its diagnostic criteria and collecting medical history data comprehensively which can reduced misdiagnosis of children's CVA.

Key WordsMisdiagnosis;Children;Cough Variant Asthma

儿童咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，慢性咳嗽是其主要或惟一症状，由于缺乏肺部体征，又无特异性检查手段，临床上极易误诊而误治，如不及时干预，多数患儿可发展为典型哮喘。2007年1月～2009年6月收治误诊为CVA患儿52例，现分析如下。

资料与方法

一般资料：52例中，男32例，女20例。8个月～3岁16例，3～5岁19例，5～14岁17例。病程2～21个月。城镇患儿29例，农村患儿23例。52例确诊前均按误诊疾病治疗10天以上。

临床特点：本组患儿均无喘息，以慢性咳嗽为主诉，晨起咳嗽为主的12例，夜间咳嗽为主的16例，夜间咳嗽和晨起咳嗽均明显的24例，活动后咳嗽加剧的44例，遇冷空气或嗅到特殊气味后咳嗽加重的8例；开始由上感诱发，上感已愈而咳嗽迁延不愈15例；用药后咳嗽好转，停药后又复发35例。家族中有过敏史26例，4例为哮喘。个人过敏史31例，包括湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎及药物、食物过敏等。本组病例咽部均有不同程度充血，肺部听诊均正常。胸部X线检查40例正常，12例肺纹理增粗；9例行过敏原检测，4例阳性。10例＞5岁的患儿行最大呼气流量（PEF）试验，6例变异率＞20%。

诊断标准：根据中华医学会儿科学分会呼吸学组于2008年修订的“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”CVA诊断标准［1］：①咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；②临床上无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；⑥个人或一、二级亲属特异性疾病史，（或）变应原检测阳性。以上1～4项为诊断基本条件。

治疗方法：根据患儿发病年龄、病程、病情轻重和经济状况等予以不同治疗方案。本组52例中，9例给予口服孟鲁司特、喘必灵或沙丁胺醇缓释片治疗，43例吸入丙酸倍氯米松治疗，视情况联合应用孟鲁司特或喘必灵或沙丁胺醇缓释片，其中7例咳嗽较严重的曾短期应用强的松。

结 果

误诊情况：52例患儿在确诊前误诊为反复呼吸道感染35例，支气管炎12例，慢性咽炎3例，百日咳2例。误诊时间2～21个月。

治疗情况：根据不同情况治疗后，52例患儿均于3～6天咳嗽好转，7～14天咳嗽完全缓解，继续规范化治疗6～18个月病情得到控制。

讨 论

据全国儿童哮喘防治协作组调查显示，在0～14岁儿童中，CVA的发病率为0.1815%［2］，近年有较明显的上升趋势。本研究中52例患儿在确诊前误诊为反复呼吸道感染35例，支气管炎12例，慢性咽炎3例，百日咳2例，误诊时间2～21个月。误诊情况较严重，因此对此种情况做了回顾性分析，以期能减少误诊。

儿童CVA误诊原因：①基层儿科医师对本病认识不足：这是最主要的原因。对CVA的本质缺乏认识，认为本病就是一种感染性疾病，因而本组全部病例均反复给予抗感染及其他对症治疗。②病史询问不详细：有些基层儿科医师只求诊病速度，不详细询问咳嗽的性质、规律、发作或加重因素及个人和家庭过敏史，也不详细询问以前诊治的整个过程。③受其他并发症和检查结果的误导：有时同时合并有上感、过敏性鼻炎等，并受胸部X线检查等阳性结果的影响，临床上极易把只咳不喘的CVA误诊为支气管炎、反复呼吸道感染等。④凭经验治疗：许多基层儿科医师仅凭平常的经验或满足于常见病、多发病的诊断，抗生素、抗过敏、止咳药、激素等数药并用，症状一过性缓解，就认为治疗有效，停药后又复发，此时又认为是反复呼吸道感染；如治疗不满意，抗生素应用不断升级，给患儿的身心健康及家庭经济带来明显的影响。⑤未能进行必要的鉴别诊断：CVA以慢性咳嗽为主要或惟一症状，而咳嗽是儿科呼吸道疾病最常见的症状，如不全面收集病史、借助辅检进行综合分析，认真鉴别，则易造成误诊。⑥患儿家长因素：有些家长对患儿的慢性咳嗽没有引起足够的重视，一直未诊治；有些家长到处乱投医，一直未确诊；有些家长因未确诊而治疗无效失去信心；有些家长虽规范化治疗，但咳嗽控制后就停止治疗，造成咳嗽反复发作，迁延不愈。

儿童CVA误诊预防措施：①提高基层儿科医师对儿童CVA的认识，熟练掌握诊断标准，全面收集病史资料是防止误诊而误治的关键：基层儿科医师应加强哮喘方面的学习，更新观念，充分认识到CVA与典型哮喘一样，以气道慢性炎症与气道高反应性为本质，慢性咳嗽是其主要或惟一症状，与典型哮喘的区别可能在于［3］，咳嗽阈降低，气道炎症以气道上皮水肿为主，黏膜下咳嗽感受器受刺激，或上皮下的神经末梢较为明显，易受刺激引起反射性咳嗽。喘息阈高于哮喘，气道炎症以大、中气道为主。大、中气道的咳嗽感受器远较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对较少，气道痉挛不明显，故咳而不喘，肺部缺乏体征。熟练掌握中华医学会儿科学分会呼吸学组于2008年修订的“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”CVA诊断标准，全面收集病史，综合分析，即可减少误诊。②借助辅助检查并注重鉴别诊断是防止误诊的重要环节：基层儿科医师要充分认识儿童慢性咳嗽、反复呼吸道感染和哮喘之间的关系，掌握引起咳嗽的基本疾病，参考相应的辅助检查排外诊断。必要时除查血常规、胸片、PPD皮试、抗结核抗体、鼻窦摄片等以排除其他引起慢性咳嗽的疾病（如肺结核、气道异物、胃食管反流、鼻后溢综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎等），还应进行变应原检测，>5岁患儿可做肺功能检查，若正常可做支气管激发试验，它是目前最有价值的诊断方法；若无条件或家长及患儿不愿做这类检查，可做运动激发试验；对于婴儿或不愿做上述检查及试验可做支气管舒张试验或哮喘诊断性治疗1～2周有效即可确诊，可提高早期诊断率。一旦确诊，即予规范化抗哮喘治疗，其治疗原则及方法与典型支气管哮喘相同，防止发展为典型哮喘。③有效的哮喘防治教育和管理：为了提高儿童CVA的诊治率，对患儿要建立随诊制度，持续教育与管理患者，是取得防治成功的关键措施。

参考文献

1 洪建国.儿童支气管哮喘诊断与防治指南［J］.中华儿科杂志,2008,46（10）:746.

2 全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查［J］.中华儿科杂志,2003,41（2）:123-127.

3 沈华浩.哮喘手册［M］.北京:人民卫生出版社,2009:41-42.