腹腔镜胆囊切除I型Mirizzi综合征21例临床效果分析

【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗I型Mirizzi综合征的可行性。结果 采用腹腔镜手术技术对I型Mirizzi综合征进行手术治疗。结果 21例患者均治愈,无并发症发生。结论 只要熟练掌握腹腔镜的操作技术,对I型Mirizzi综合征都可以采用腹腔镜手术治疗。

【关键词】 I型Mirizzi综合征;胆囊切除术;腹腔镜

2004年3月至2009年3月,本院共行腹腔镜胆囊切除术(LC)790例。其中21例是I型mirizzi综合征。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例中男7例,女14例。年龄40~70岁,发病时间最短5年,最长20余年。症状:均有反复发作性右上腹痛,有黄疸病史8例,伴畏寒,发热7例,纳差,恶心呕吐21例,巩膜轻度黄染5例,右上腹部痛21例。

1.2 实验室检查 白细胞升高15例,血清胆红素升高5例,GPT升高12例,AKP升高12例。

1.3 影像学检查 21例常规行B超检查,均提示胆囊结石,提示胆囊颈部结石嵌顿21例。胆囊肿大14例,胆囊萎缩1例,肝总管扩张4例,胆总管多数长度

1.4 手术方法 采用气管插管全麻,建立气腹,压力维持在12~14 mm Hg,常规四孔法。探查肝脏,胆囊,胆囊三角及胆总管,如有粘连,用电凝钩钝性分离,显露手术野,如无法显露胆囊三角,在胆囊壶腹部电凝切开,取出结石尽可能靠近胆囊管处行开放性胆囊大部分切除,如果切开壶腹部流出白色胆汁,说明胆囊管已闭合,术中行胆囊大部分切除术后,用电凝快速烧灼残余壶腹部粘膜,不做残端闭锁。如果取出结石胆囊管有胆汁流出,借助腹腔镜近距离直视胆囊残端内腔,从胆囊残端腔内沿胆囊管方向探查,分辨胆囊壶腹部与胆囊管的解剖关系,同时探查胆囊管的通畅度,不能强行分离胆囊壶腹部或胆囊管可发生肝外胆管及血管损伤。吸净胆囊残端腔内积液,电凝快速烧灼残余壶腹部粘膜组织,用钛夹或缝合闭锁壶腹部残端。冲洗腹腔后,小网膜孔处放引流管一根,用袋装胆囊及结石取出。

2 讨论

2.1 Mirizzi综合征(MS)的病理特点 1948年,Mirizzi根据手术中胆道造影结果发表肝胆综合征,即胆囊管或胆囊颈嵌顿结石引起肝总管炎症及肝胆管周围肌纤维痉挛,以他名字命名Mirizzi综合征,即经典的MS。1982年,宫崎逸夫则明确MS的定义为肝总管狭窄不是胆道恶性肿瘤,而是胆囊管结石嵌顿和合并炎症引起的。由此可以认为MS的病理特征为由于结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管内,压迫了于其平行的肝总管,引起肝总管炎症和梗阻。炎症反复发作可使胆囊管壁和肝总管壁增厚粘连,最后发生缺血坏死而形成瘘,即胆囊胆管瘘[1]。

2.2 MS分型1982年Mcsherry根据ERCP所见提出一种分类法:I型为胆囊管或胆囊颈巨大结石嵌顿压迫肝总管;II型为结石部分或完全突破进入肝总管,形成胆囊胆管瘘[2]。

1999年Khan等根据手术方式把MS分两种类型;凡仅作胆囊完全或部分切除的病例属于I型;如须加作胆瘘修补或利用胆囊残壁作胆管整修+T管引流,以及胆管空场吻合的病例一律属于II型[3]。

2.3 I型Mirizzi综合征行LC的可行性,Mirizzi综合征的治疗仍存在争议,MS行LC手术中难度较大,一直被列为LC的绝对禁忌证[4,5]。随着腹腔镜技术的熟练,MS也可在腹腔镜下完成胆囊切除术,有些专家仍把MS列为相对禁忌证。本院自2004年开展LC技术至今已5年,已经熟练掌握了此项技术,所以本院把MS作为相对禁忌证。

2.4 MS的治疗,此病大多数病例由于长期结石压迫,炎症反复发作,而至胆囊萎缩,胆囊壁及肝总管壁纤维性增厚,粘连严重,解剖关系不清,加之此病认识不足,术中如强行分离胆囊三角,极易损伤胆管,血管。笔者体会对胆囊周围粘连严重者,不必分离胆囊三角区,先显露胆囊壶腹部,切开壶腹部,取出结石。如结石嵌顿过紧,可沿着胆囊纵行切开取出结石,然后用腹腔镜近距离探查, 辨清胆总管,肝总管,胆囊管之间的关系。然后根据MS的分型决定手术。I型者切开壶腹部取出结石,有白色胆汁,说明胆囊管已闭锁,行胆囊大部分切除,残端用电凝快速烧灼。如取出结石有胆汁流出,然后用腹腔镜近距离观察胆囊管与肝总管,胆总管的关系以及胆囊管的通畅度,有无结石等。用盐水冲洗,胆囊壶腹残端用电凝快速烧灼粘膜组织,用可吸收线或钛夹缝闭。小网膜孔均放置橡胶管引流,观察有无胆瘘。本组21例,效果满意。II型者有胆总管,肝总管不同程度的损伤,有胆瘘均中转开腹手术。

综上所述,笔者认为I型MS综合征,在熟练掌握腹腔镜技术,是相对禁忌证,腹腔镜下胆囊切除是安全可靠,无胆漏、胆道、血管损伤及严重并发症。

参 考 文 献

[1] 李先玮.Mirizzi综合征外科处理方法探讨.肝胆胰外科杂志,2006,3:168.

[2] Mcsherry CK, Femstenberg H, Virshup M. The Mirizzi syndrome: Suggested classification and surgical therapy . Sure Gastroenterol, 1982, 1:219.

[3] Khan TF, Muniandy S, Hayat FZ, et al. Mirizzi’s syndrome-a report of 3 cases with a review of the present classifications. Singapore Med J, 1999, 40(3):171-173.

[4] 黄洁夫.腹部外科学.人民卫生出版社,2001:610-611.

[5] 夏穗生,胡元龙.临床外科诊疗关键.广西科学技术出版社,2001.