输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管结石154例

【前言】输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管结石154例由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。资料与方法 本组患者154例，男102例，女52例，年龄19～58岁，平均38岁。病程1天～12个月。140例患者有反复发作的肾绞痛，8例在绞痛发作时伴有肉眼血尿。所有患者术前均行B超、CT或泌尿系平片（KUB）及静脉尿路造影。结石位于输尿管上段25例，中段62例，下段67例。右侧...

摘 要 目的：探讨应用输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床效果。方法：采用输尿管镜下联合气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者154例。结果：输尿管气压弹道碎石术成功率91.6%（141/154），并发症发生率4.81%（7/154）。结论：输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石疗效确切，安全，创伤小，并发症少。

关键词 输尿管结石 气压弹道碎石 输尿管镜

AbstractObjective:To investigate therapeutic effects of transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy（TUPL）.Methods:A retrospective analysis was made on 154 cases of ureteral calculus treated with TUPL from July 2006 to November 2008.Results:The stoneswere successfully fragmented on one session in 154 cases,the success rate being 91.6%（141/154）,Complications ratio was 4.81%（7/154）.Conclusion:Treatment of ureterolithiasis with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy was effective,safe,less invase and less complications.

Key Wordsureterolithiasis;pneumatic ballistic lithotripsy;ureteroscope

输尿管结石是泌尿外科常见病。2006年7月～2008年11月收治输尿管结石患者154例，采用输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗，取得满意的临床效果。现报告如下。

资料与方法

本组患者154例，男102例，女52例，年龄19～58岁，平均38岁。病程1天～12个月。140例患者有反复发作的肾绞痛，8例在绞痛发作时伴有肉眼血尿。所有患者术前均行B超、CT或泌尿系平片（KUB）及静脉尿路造影。结石位于输尿管上段25例，中段62例，下段67例。右侧82例，左侧72例。结石横径0.5～1.2cm，纵径0.8～1.4cm；伴有输尿管末端狭窄12例。

手术方法：硬脊膜外麻醉或静脉麻醉后取截石位。采用Haoke 8-9.8输尿管硬镜，EMS气压弹道碎石机。在电视监视下将输尿管硬镜经尿道插入膀胱，找到患侧输尿管开口后，插入F5超滑导丝，循导丝采用旋转上调法进镜至输尿管腔内，直视下经输尿管镜向输尿管口插入导丝作引导，镜体前端反转180°，使输尿管镜前端的尖端向下，袋装生理盐水作为冲洗液。在灌注下保持视野清楚。进入输尿管后控制冲洗压力，以免结石被冲入肾盂。边进镜边观察，保持输尿管管腔总在视野的正前方。发现结石后，仔细观察结石大小及其与输尿管黏膜情况，有无炎肉形成，结石活动度等，拔除输尿管导丝，插入直径1.0mm或1.6mm气压弹道碎石探针对准结石，启动空气压缩泵（2.0大气压），先单次击发，确定结石相对固定后，使用连续击发的方式进行碎石。若结石移动，用碎石针将结石压向管壁，单次击发进行碎石。结石碎石块都在3mm以下，细小碎石屑待自行随尿液排出。碎石后放置5F-7F双J管。术后2～4周拔除双J管。

结 果

本组患者154例，146例顺利插入镜子（94.8%），并1次性碎石成功141例（91.6%）。其中上段结石25例，有22例1次性成功碎石，有3例结石移位至肾盂，术后留置双J管加行ESWL治疗，1周后完全排石。中段结石62例，有54例1次性成功碎石，8结石发生移位至肾盂，留置双J管后行ESWL治疗，1～2周后完全排石。下段结石67例，67例成功治愈。碎石时间3～15分钟，平均5.5分钟；术中出血量3～15ml，平均7ml。气压弹道碎石成功率91.6%，6例发生输尿管黏膜损伤，置双J管1个月后痊愈。所有病例术中无大出血、输尿管撕脱及周围器官损伤等并发症。术后21例有肉眼血尿，24小时后自行消失。住院时间3～7天，平均4.5天。术后2周行泌尿系B超及X线检查，150例结石全部排出。

讨 论

随着腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方法，目前95%～98%输尿管结石患者不必接受开放手术治疗［1］。输尿管镜下联合气压弹道碎石术（TUPL）是20世纪90年代开展的新型腔内碎石技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体，子弹体呈脉冲式来回撞击手柄中的碎石探针，针尖再撞击结石而达到粉碎结石。该方法能击碎各种结石，且不产生热效应［2］，从而对输尿管壁不产生热损伤。另外冲击前后振幅不超过2mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，无长期影响［3］。

输尿管镜下联合气压弹道碎石术已广泛应用于输尿管结石的治疗。顺利将输尿管镜插入输尿管内并到达结石部位是手术成功的关键。良好的麻醉对输尿管置镜非常重要。首先找到患侧输尿管开口，轻柔插入超滑导丝作为引导，用灌注水压扩开输尿管口，将输尿管镜旋转180°，沿输尿管口挑起，看到输尿管腔，输尿管镜即可顺利上行，完成进镜。如果输尿管开口狭窄，可以加大灌注水压以扩张输尿管开口。由于输尿管的解剖与生理特点，以及疾病造成的病理改变，有时会给术中进镜造成一定的困难，若处理不当，极易引起输尿管损伤，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症［4］。在置镜时，动作要轻柔，观察输尿管腔的情况，不能盲目进镜，否则易引起输尿管穿孔甚至断离［5］。另外，应尽量减少反复进镜的次数，以减少输尿管的损伤。

进入输尿管后，为了减少结石上移，导丝上插不宜过快、过长，否则容易把结石推入近端，同时灌注泵的灌注以能使视野清楚为度，尽量少冲或者不冲。在遇到输尿管扩张、延长和迂曲时，可通过调节，托起腰部，使肾脏上移来拉直输尿管。看清结石，用碎石杆压住结石粉碎至满意为止；对较小结石，尽量不用取石钳操作结石拉出体外，因易引起输尿管黏膜的损伤，碎石杆单击法粉碎结石至满意为止，以后可自行排出体外。碎石时，将结石轻压在管壁进行碎石。当结石容易动时，则使用单发冲击，出现结石上移时，不能追踪冲击，应停止灌注，开启出水，结石可能随肾内积液向下回落。

碎石过程中结石上移是碎石失败的主要原因，常见于输尿管中上段结石。通过总结，结合实际操作过程，分析结石上移有以下原因：①输尿管镜进入输尿管后水压过大；②进镜过程中输尿管导管插入过深，结石被推移；③气压弹道碎石探针冲击力；④结石以上输尿管明显扩张；⑤操作较粗暴，输尿管在麻醉状态下比较松弛，容易将结石上推移位［6］。

为避免和减少碎石过程中结石上移的发生，在操作过程中采用了下列措施：①输尿管镜进入输尿管后，在保持视野清晰的情况下，尽可能减小水压；②输尿管镜进入膀胱后，输尿管导管插入输尿管中，不要插得太深，以免推动结石；③缓慢入镜，当发现结石后，将输尿管导管自结石与输尿管壁间的空隙处缓慢插入结石上方；④用碎石探针尖部将结石压在管壁上，然后碎石，尽量避免正面击打，以免结石上移；⑤输尿管镜进入输尿管后，采取适当头高脚低，有防止结石上移的作用。

气压弹道碎石术的主要术中并发症与操作者技术和经验与后早期并发症增加明显相关［7］。主要并发症为输尿管黏膜下损伤形成假道穿孔。有6例发生例发生输尿管粘膜损伤，置双J管1个月后痊愈。严重的并发症为输尿管撕裂伤。术中只要谨慎操作，把握原则均能及时得到解决或避免，必要时应果断改为开放手术，以防更严重的并发症发生。

运用输尿管镜下联合气压弹道碎石术治疗术后常规放置J管。输尿管镜下联合气压弹道碎石术治疗后需要行EWSL治疗的患者，更有必要留置双J管。双J管具有引流和内支架的双重作用，可以保持引流通畅，有效减轻术后发热、疼痛等症状，对恢复肾功能，防止碎石重新积聚，预防以后输尿管狭窄有重要的作用［8］。还有利于小结石沿双J管向下滑落入膀胱，排出体外。

综上所述，输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、成功率高、并发症少、医疗费用低、患者易于接受、住院时间短等优点，只要认真掌握适应证，小心操作，均能取得较理想的疗效。

参考文献

1 郭应禄.腔内泌尿外科学［M］.北京:人民军医出版社,1995:175-176.

2 周水根,孙西钊,叶章群.体内碎石术的原理及临床应用［J］.临床泌尿外科杂志,2000,15（7）:332-334.

3 潘铁军,李金海.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较［J］.现代泌尿外科杂志,2006,11（5）:287-288.

4 Johnson DB,Pearle plications of ureteroscopy［J］.Urol Clin North Am,2004,31（1）:157-171.

5 Anagnostou T,Tolley D.Management ofureteric stones［J］.Eur Urol,2004,45（6）:714-721.

6 刘劲戈,黄亚特,郑文喜,刘新益,欧雄广.输尿管镜气压弹道碎石术治疗尿路结石（附112例报告）.中国内镜杂志,2004,1:97-98.

7 huster TG,Hollenbeck BK,Faerber plications of ureteroscopy:analysis of predictive factors［J］.J Urol,2001,166（2）:538-540.

8 李逊,何朝辉,曾国华.上尿路结石的现代治疗［J］.临床泌尿外科杂志,2004,19:325-327.