医源性输尿管下段损伤的手术治疗及预防

摘 要 目的：探讨盆腔手术中输尿管下段损伤的处理及预防措施。方法：本组3例术中发现，立即行输尿管对端吻合术，5例术后8～12小时诊断，3例行对端吻合，2例行输尿管膀胱吻合术。阴道漏尿6例中，逆行插管成功，保守治疗3例，3例于术后1～3个月行输尿管膀胱瓣成形术。1例延误至术后13个月，左肾无功能，行患肾切除。结果：除1例发现较迟，患肾无功能而作肾切除，其余病人恢复良好，肾功正常。结论：早期发现及时处理输尿管损伤是提高手术成功率，减少失肾率的根本措施。

关键词 输尿管损伤 医源性

资料与方法

我院自1990年以来共收治16例因盆腔手术导致输尿管下段损伤的患者，占同期盆腔手术病人的1.2%。女15例，男1例，年龄28～49岁，平均39岁。损伤发生于子宫切除10例，卵巢肿瘤切除3例，剖宫产1例，直肠癌根治1例，腹膜后肿瘤1例，其中12例为基层医院手术。临床症状：术中发现3例，术后8～12小时急性尿性腹膜炎5例，阴道漏尿6例，发生于术后4～14天,平均6．5 天，腰痛、发热4例，其中1例腹膜后肿瘤切除术中误将左输尿管结扎，直至术后13个月才获确诊。

治疗方法：本组16例中，3例术中及时发现，立即行输尿管对端吻合术，内置F8双J管，5例术后8～12小时发现，均行急诊手术探查，3例行输尿管对端吻合术，2例行输尿管膀胱吻合术，6例输尿管阴道漏尿者行插管检查，3例插管成功，行保守治疗，于2～3个月后拔管。另3例于术后1～3个月分别行输尿管下段膀胱瓣成形术。术中均放置F8双J管，术后2～3个月拔除。1例术后13个月检查发现，左肾已无功能，行患肾切除术。

结 果

内置双J管保守治疗3例，术后9天漏尿停止，导管均于术后2～3个月拔除。开放手术12例，切口一期愈合，术后临床症状消失。术后2周行B超或IVU检查，肾脏形态，功能恢复正常。1例肾切除者对侧肾功正常。16例全部随访6个月～5年，除1例外，余经IVU检查肾功正常。

讨 论

通常认为妇产科、腹外科及泌尿外科手术医源性损伤较为常见，其中，以妇产科盆腔手术最为常见[1]。输尿管损伤术中若能及时发现并处理，一般无临床表现，若延误诊断，则临床表现可多种多样，甚至引起严重后果。术中若发现无出血的管状断端，近端输尿管明显扩张或蠕动，导尿管引出血性尿液应警惕输尿管损伤。术后若出现切口或阴道漏尿，盆腔引出大量淡红色液体或腹腔内大量积尿，或出现不明原因的腰背胀痛、肾区叩痛、不明原因发热、不明原因腹膜炎时，应想到输尿管损伤的可能。可结合B超、排泄性尿路造影膀胱镜检查或逆行造影、CT等检查加以诊断。

输尿管损伤治疗原则：恢复其连续性或完整性，减少局部发生狭窄影响通畅，尽一切可能保存肾功能。输尿管损伤治疗方法选择根据输尿管损伤部位、缺损范围、损伤时间长短及患者年龄、全身及肾功能情况，选用不同的手术方法治疗。手术中如及时发现，当即修复，是治疗输尿管损伤的最佳时期，此时损伤组织尚无水肿或粘连，手术简单易行，术后恢复良好，并发症少。本组术中发现3例，经及时手术，恢复良好。对在术后72小时内发现的输尿管损伤也应争取手术修复，否则应在术后2～3个月修复。但目前大多数观点认为尽快恢复正常的排尿通畅和保护肾功能，以尽早控制感染，增加术后输尿管愈合率，减少肾切除机会[2]。因此，输尿管损伤已有感染，应先作肾瘘引流，待感染完全消退后，再行输尿管修复术。若输尿管损伤狭窄继发严重感染或肾积水、肾萎缩，确认造成肾功能丧失，而对侧肾功能正常者，可行患肾切除术。

常用的手术方式有：①输尿管完全横断但无明显缺损者行对端吻合术，内置双J管，要求吻合口宽大通畅，吻合时必须做到吻合口无张力、断端血运良好，斜口吻合无扭曲，黏膜无内翻、外翻、吻合口内置支架管，吻合口附近置管充分引流。②输尿管部分断裂或穿孔者，行修补并内置双J管。单纯输尿管结扎者，尽早解除结扎线，通过膀胱向输尿管逆行插管，能顺利通过部位者，内置双J管引流尿液，促进愈合。本组中3例阴道漏尿者在膀胱镜下留置双J管成功，终于使尿漏口愈合，从而避免了再手术。③损伤部位距输尿管膀胱开口5cm以内者，可考虑行输尿管膀胱吻合术，对缺损或病变段在5～9cm者采用输尿管膀胱瓣成形术。

输尿管手术损伤关键在于预防：①女性患者输尿管最易受损伤部位是漏斗骨盆韧带和宫颈结合部后方 [3]，此处输尿管从后角到达子宫血管的阔韧带基底部。在子宫切除和卵巢肿瘤切除术中，处理子宫动脉和主韧带时，应根据术中情况和术者经验采取显露或不显露输尿管，但必须清楚输尿管与子宫动脉的关系，做到心中有数，防患于未然。②在肿瘤较大或严重粘连，局部解剖变异，估计有输尿管移位可能时，术前应常规行肾盂输尿管逆行造影或置入输尿管导管，以便术中解剖分离，保护输尿管而后切除肿瘤。③术中盆腔静脉出血时，应先用纱布压迫止血，找到出血点，并弄清解剖关系，再钳夹或缝扎止血。切忌在解剖不清的情况下，盲目钳夹与缝合。④在输尿管分离、切开、吻合过程中应仔细，充分保留血管。在根治性子宫切除术中避免大片、大块、长段分离，导致血管网断裂，输尿管缺血坏死。输尿管切开应从侧面进入，以保存其脆弱的血液循环 [3]。

虽然输尿管损伤少见，但绝大多数是可以避免的医源性损伤。因此强调术者增强责任心、熟悉解剖、规范手术操作、术毕常规检查输尿管是否损伤，早期发现及时处理输尿管损伤是提高手术成功率，减少失肾率的根本措施。

参考文献

1 吴阶平，马永江，主编.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版社，1995：278-281.

2 罗良禄，朱炳荣.手术中输尿管损伤的治疗体会.现代泌尿外科杂志2005，5（7）：112.

3 陈一戎.重建泌尿外科手术学.北京：人民军医出版社，2002：113.