微创法拔出下颌低位阻生智齿的临床应用

【摘要】 目的 探讨微创技术在低位阻生智齿拔出中的应用效果。方法 对18例低位水平或近中阻生智齿行微创法拔除， 评估应用效果。结果 18例手术用时10～40 min， 术后均无感染发生， 肿胀不明显， 疼痛可忍受， 无干槽症及颞下颌关节损伤发生。结论 微创法拔除低位阻生智齿手术入路清晰， 用时短， 损伤小， 大大降低了手术风险及术后并发症的发生。

【关键词】 下颌；低位阻生智齿；微创法；恐惧感

下颌低位阻生齿的拔除是一项难度较大的牙槽外科手术， 手术时间长， 创伤大， 对患者生理和心理影响都较大[1]。尤其是全埋伏阻生齿的拔除， 使用传统的凿劈分牙法极易造成术中下颌角骨折或下牙槽神经的损伤[2]。“微创”最早在1985年由Payne等[3]医生所提出， 是指凡能减少（或最小侵袭）患者机体组织器官、生理、精神以及心理创伤的手术方法。本文旨在探讨利用45°仰角冲击式气动手机分牙体， 分块拔除低位阻生齿的手术效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2013年1月～2014年3月接诊的18颗低位水平或近中阻生智齿患者11例， 其中7例患者双侧低位阻生或单侧低位阻生伴对侧全埋伏阻生。

1. 2 手术方法 术前拍口腔全景片， 评估埋伏牙位置及阻力分布。常规口腔内外消毒， 铺无菌巾。下牙槽神经阻滞麻醉， 磨牙后垫远中及颊舌侧浸润麻醉。麻醉显效后于磨牙后垫做底位于下颌第二磨牙远中的三角型切口， 如手术需要加第二磨牙远中的颊侧切口。以45°仰角冲击式气动手机去除阻生牙表面覆盖骨质， 显露牙冠。继续45°仰角冲击式气动手机于冠根交接除分割牙体， 直至全部分离。如牙冠过大可继续将牙冠分为两部分。以微创牙挺将牙冠向远中方向移动， 取出， 解除冠部阻力后使牙根向近中移动直至脱位。缝合创口。

1. 3 评定标准

1. 3. 1 疼痛程度诊断标准[4] 采用视觉模拟评分法对术后疼痛程度进行量化评分。0分为完全无痛， 1～3分为轻度疼痛， 4～6分为中度疼痛， 7～10分为重度疼痛。

1. 3. 2 对拔牙感到畏惧的判定[5] 采用问卷方式， 内容如下：拔牙前是否畏惧；是否畏惧注射；拔牙过程中是否畏惧；拔牙后是否仍有畏惧感。

1. 3. 3 术后反应 如感染、肿胀、颞颌关节病及干槽症发生情况于患者术后随访过程中记录。

2 结果

18例手术用时10～40 min， 平均用时30 min。术后均无感染发生， 轻度肿胀病例16例， 占88.9%， 多数患者表示轻度疼痛， 无干槽症及颞下颌关节损伤发生。患者表示术前心理恐惧感较重， 术中恐惧感减轻， 术后无明显恐惧。双侧手术的患者在第2次手术中配合良好， 心情较愉悦。

3 讨论

3. 1 手术器械的选择 45°仰角冲击式气动手机和外科专用切割金刚砂钻针。冲击式手机相对于传统涡轮机有如下优点：头部呈45°仰角， 适合口腔深部操作；头部体积小， 减少了视线阻挡；喷水气方式与传统涡轮机有很大不同， 传统涡轮机直接将大量水雾喷在整个牙体上， 其目的是为了保护整个牙体组织而进行大面积充分冷却， 而充击式气动手机的目的是对牙体组织进行破坏性切割， 因此其冷却水是呈柱状直接喷在钻针头部， 气体向两侧分散， 在操作时可避免空气直接喷入创口， 减少了皮下气肿的发生[6]；外科专用钻针比传统裂钻更长， 方便切割低位的埋伏牙齿， 且切割能力强。

3. 2 手术切口及去骨 术前应对阻生牙作充分的评估， 必要时拍摄三维CT， 以便充分显示阻生牙位置及阻力分布情况。下颌阻生智齿的阻力主要来自冠部、根部的骨阻力和邻牙阻力[7]。根据阻生齿具置设计切口， 以暴露牙冠。如为全埋伏阻生， 则需根据X线片及CT结果准确判断牙冠所在位置， 以便于去骨解除冠部阻力为原则。切口的长短视阻生程度而定， 冠部没有骨阻力可以做底位于第二磨牙远中的三角型切口， 全埋伏阻生可以将颊侧外斜嵴至第一磨牙龈颊沟全部切开， 避免切口过小导致术中牙龈撕裂。切口应切到骨面， 将黏骨膜瓣全层翻起， 避免组织穿通。去骨以暴露牙冠为宜， 可以少量多次， 应尽量追求去骨量的最小化。

3. 3 分牙 低位阻生智齿的微创拔除， 分牙是关键一步。合理的分牙可以使手术时间缩短， 而副损伤大大减小。一般原则为破坏牙冠最高点， 解除阻力， 也可使牙冠分为上大下小的几块， 方便取出；近中阻生多为在牙颈部将冠根分离。解除了冠部阻力， 根部阻力会自然解除微创拔牙刀用于最后的增隙拔出[8]。

综上所述， 微创拔除低位阻生齿的临床体会， 相对于传统的拔牙方法， 该术式给医生及患者都带来了令人满意的临床效果。但由于本研究临床病例样本较小， 对于临床效果的评估还需要建立更加完善的量化指标。微创拔牙缩短了拔牙时间， 并有效保护了拔牙创的骨质， 减小了拔牙创伤， 减少手术感染和干槽症的发生几率[9]。可以减少手术中对颞颌关节的震动， 减少拔牙创周围组织的损伤， 使得拔牙后肿胀和颞颌关节疼痛的发生率明显下降， 同时也减少了患者术中的恐惧心理[10]。

参考文献

[1] 周志宏， 胡开进.下颌阻生第三磨牙拔除创伤控制的相关研究.国际口腔医学杂志， 2010， 37（4）：470-473.

[2] 邱蔚六.口腔颌面外科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2008：75-84，90-98.

[3] Payne SR， Ford TF， Wickham JE. Endoscopic management of upper urinary tract stones. Br J Surg， 1985，72（10）：822-824.

[4] 周华杰， 毛晶晶.微创拔牙与普通拔牙法拔阻生牙对患者心理影响比较研究.中国医药科学， 2012， 3（9）：197-198.

[5] 李然， 唐小剑， 杨震， 等.无痛微创法与凿骨劈冠法拔除下颌阻生智齿的临床观察.口腔医学， 2012， 32（8）：491-494.

[6] 胡开进.微创拔牙术.现代口腔医学杂志， 2010，24（4）：241-242.

[7] 黄洪章.现代口腔颌面外科学.北京：科学技术文献出版社， 2001：27-28.

[8] 黎钢， 雷荣昌， 郭宏剑， 等.微创拔牙法在下颌近中阻生智齿拔除术中的临床应用.临床口腔医学杂志， 2011，27（4）：236-238.

[9] 张志霞， 周宏志， 刘瑶.微创拔牙术在下颌阻生智齿拔除中的应用.实用口腔医学杂志， 2012， 28（3）：398-400.

[10] 王钺， 王琴， 王东， 等.医学生与理工科学生牙科畏惧症调查结果的对照分析.现代口腔医学杂志， 2001， 15（4）：315.

[收稿日期：2014-06-10]