应用双水平气道正压通气治疗急性左心衰的护理干预

【摘要】 目的 总结应用双水平气道正压通气(BiPAP)期间的监测与护理方法，提高应用成功率和病人存活率。方法 使用中严密监测呼吸及循环、血气指标，总结护理工作。结果 BiPAP能迅速改善氧合、降低呼吸频率和呼吸困难的程度,而在降低气管插管比率、住院时间、死亡率方面存在优势。结论 采用BiPAP机械通气可有助于改善急性肺水肿。在常规抗心衰治疗同时，及早合理应用无创BiPAP能够有效缓解症状，提高抢救成功率。

【关键词】双水平气道正压通气 急性左心衰 护理

中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-208-02

急性左心衰发生突然，病情危重，如不及时采取有效的救治措施，常危及患者生命，处理得当可提高患者生存率[1]。由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合症，缺氧和极度呼吸困难是急性左心衰最致命的威胁，必须迅速有效控制使之缓解。一般氧疗往往不能迅速提高氧分压。而双水平气道正压通气（以下均示为BiPAP）可模拟呼气末正压（PEEP）、间隙正压通气（IPPV）和压力支持通气（PSV）等方式，减轻急性左心衰患者的前负荷、改善氧合、减少自主呼吸做功，从而有效缓解症状，提高抢救成功率。

1 临床资料 自2009年1月-2011年1月使用BiPAP治疗急性左心衰232例，平均年龄在60±15岁。男184例，女性48例，使用BiPAP治疗后仅有4例气管插管，余病人SaO2 、PaO2明显升高，呼吸困难得到改善。

2 护理

2.1通气前准备

2.1.1 心理护理 急性左心衰时明显气促，常张口呼吸，烦躁，使用BiPAP开始通气时患者常感觉憋气，有强烈地压迫不适感，往往不愿意接受。因此，使用前要向患者及家属解释清楚BiPAP呼吸机的作用，性能及使用目的，如何配合等，并将治疗的重要性告诉患者，消除患者的顾虑，提供舒适的护理，力求患者配合。

2.1.2 患者与仪器的准备 可依据患者的舒适需求取半卧位或头部抬高30-45°，使头、颈、肩在同一平面上， 头略向后仰，保持气道通畅，避免呼吸道受压，影响气流通过，降低疗效。准备好加热湿化器、管道、呼出阀、合适的鼻罩或面罩，固定头带。

2.1.3 配戴面罩 开始通气时患者往往感觉憋气，因此，给病人上机治疗时不要马上固定面罩。先用手提着面罩对着病人吹气，然后逐渐减少面罩与面部的空间，让病人有一个适应的过程，固定于头上，固定头带的松紧度适宜，面罩无明显漏气。一般选用鼻罩，对于配合不佳或张口呼吸的病人可选用鼻面罩。

2.2 辅助呼吸

2.2.1 监测观察指标 应在治疗后30分钟、1小时、治疗后2小时和停止使用BiPAP治疗后1小时分别对病人各项监测指标进行观察评估。

2.2.2 压力的设置 BiPAP通气中应根据血氧饱和度和血气分析情况从低到高调整压力参数，因压力过高可导致胸膜腔内压增高明显，阻碍静脉回流，使血压下降，加重心功能不全。一些研究者从较低吸气压力（8―10cmH2O）开始，然后根据患者的耐受程度逐渐增加。还有一些研究者从较高吸气压力（20cmH2O）开始，如患者难以耐受则适当调低压力。前一种方法优先考虑患者的舒适度，使患者最大限度的耐受治疗，提高人机依从性，而后一种方法优先考虑患者通气的改善，尽快缓解症状[2]。目前认为两种方法治疗成功率差不多。关键问题在于使用BiPAP过程中使血氧饱和度迅速上升到生理水平，并维持稳定的血流动力学水平。

2.2.3 气道管理 气道的湿化：呼吸机辅助通气后，气道自身湿化作用明显降低[3]。使用BiPAP呼吸机通气时需配备加热湿化器，湿化器内加无菌蒸馏水，调节湿化水温在37℃，及时添加湿化水，以充分湿化气道。促进排痰：呼吸道通畅是改善患者氧合状况的关键措施，急性左心衰患者气道内分泌物增多，应鼓励病人尽量咳嗽咳痰，必要时护士给予吸除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。

2.3 并发症护理

2.3.1 面部皮肤缺血、坏死鼻罩或鼻面罩长时间压迫面部皮肤可引起局部缺血、坏死。表现为鼻梁部、口周、额部等部位发红、发绀、水泡形成其至破损[4]。预防措施：在鼻罩或鼻面罩上附加一个保护装置，为一质地较软的硅胶垫，同时用两层敷料垫于鼻梁部、额部，头带松紧度合适；交替应用鼻罩、口鼻罩，避免鼻梁部、额部长时间受压。必要时局部涂软膏以减少摩擦。使用BiPAP期间应保持口鼻腔的清洁，用棉签清洁鼻腔，口腔护理3次/天，必要时选用合适的漱口液，可有效预防肺部感染。

2.3.2 一过性低氧血症暂停通气的间歇期间或进食时未给予BiPAP支持呼吸，可引起一过性低氧血症，表现为面色发绀，SPO2 下降，呼吸、心率加快等。预防的措施为通气间歇期间最好用高浓度面罩吸氧，至少5L/min，进食时暂时改为鼻导管吸氧。病重期间，暂停通气时间不能过长，每次小于5 min，一旦SPO2在90%以下，呼吸、心率加快，立即给予BiPAP通气。

2.3.3 腹胀 在通气治疗中，少数患者出现腹胀，多因通气期间患者张口呼吸，吞入大量气体至胃肠道所致。表现为腹胀不适，腹部膨隆，叩诊呈鼓音。预防的方法是上机期间嘱患者紧闭双唇，用鼻呼吸或缩唇呼吸，避免张口呼吸，防止吞入大量气体。因此，意识不清的患者不能使用BiPAP。轻度腹胀的患者无需特殊处理，通气结束后症状很快缓解。重度腹胀患者应维持空腹，并胃肠减压，保持患者半卧位，可减少腹胀等并发症。

2.3.4 气体泄漏因BiPAP广泛经由面罩使用，以压力方式提供通气辅助。虽然通常能够良好密合，但是面罩和患者面部之间还是会经常出现泄漏。必须注意面罩大小是否合适，鼻罩必须与脸面紧贴不漏气，头带的固定有无松脱，氧气管道有无扭曲，脱落，及湿化瓶内湿化液的情况，观察机器运转是否良好，严密监测BiPAP的各项参数及病人的血氧饱和度，患者的呼吸是否与呼吸机同步，并保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

3 小结

急性左心衰经常规措施（面罩吸氧、利尿剂、硝酸酯类药物及其他支持)治疗，常不能及时有效控制病情，采用BiPAP机械通气可有助于改善急性肺水肿。在常规抗心衰治疗同时，及早合理应用无创BiPAP能够有效缓解症状，提高抢救成功率[5]。综上所述,BiPAP应用于有稳定的呼吸驱动力、适当潮气量、意识清楚、有自主呼吸的急性左心衰患者，有以下优点：可迅速缓解症状，提高抢救成功率；不需建立人工气道(如插管或气管切开)避免相关并发症，节约了医疗支出；保持患者正常咳嗽、吞咽、进食及语言功能。

附图：

BiPAP组与常规吸氧对照组治疗后比较P

参考文献

[1] 王玲洁,张凤如.急性心力衰竭的治疗现状[J].国际心血管病杂志.2010.33(1):18-21

[2]李志刚,康津伟.无创正压通气在重症急性左心衰抢救中的作用[J].医学理论与实践.2009.17(2):130-131.

[3]朱可云,梁转合,陈华发等.双水平气道正压通气治疗急性左心衰血流动力学与临床疗效的相关研究[J].中国基层医药，2010，11（5）：533-534.

[4]俞继芳,金小慧,杜林林等.无创正压通气治疗急性左心衰竭的疗效观察及护理[J].护士进修杂志.2007,22(19):1791-1792.

[5]王砚青,刘平,赵艳芳.等.BiPAP呼吸机在重度急性左心衰中的应用价值[J].西南国防医药.2009,18(4):527-528.

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文