封闭负压固定技术在特殊部位植皮中的应用

[摘要]目的：在难以加压固定的特殊部位应用封闭负压技术进行植皮区固定，并观察术后效果，为提高特殊部位植皮成活率提供更好的选择。方法：2012年1月～2013年1月，选取105例颜面部、颈部、腋窝、下腹部，会阴等处瘢痕切除松解后需行植皮术的患者，随机分为两组，分别采用封闭负压固定法或传统加压包扎固定法，观察并比较两组间植皮成活率、术后平均换药次数、二次手术率、术后平均住院时间等。结果：术后封闭负压固定组植皮成活率高于加压固定组（98% vs. 92%， P

[关键词]封闭负压固定技术；加压固定技术；植皮术

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1472-04

植皮术是烧伤及整形外科医生常用的治疗方法及手段，也是每个专科医生需要熟练掌握的基本功。影响植皮成功的因素较多，主要包括：皮片下血肿或血清肿。源自创基止血不彻底、包扎不妥当或压力不均匀等。常见部位包括骨突起部位、腋窝、颈部等；固定不确实：皮片必须与创面保持稳定紧密的接触，方能迅速建立血液循环，这有赖于持续可靠的外固定。此外还包括感染、创基血运情况、全身营养状况等因素。传统的植皮术常采取加压包扎法，操作繁琐，且常需配合石膏及支架等进行固定。术后患者不适，尤其是在关节、颈部等易活动、不平整或难以加压的部位，更易发生皮下血肿，皮片移位等，严重影响了皮片成活率。负压封闭引流技术自20 世纪90 年代出现以来，在治疗各种创伤及难愈性创面方面发挥了广泛的作用。笔者在临床应用中，发现负压封闭引流装置与创面贴附紧密，压力均匀，固定效果确实，不易脱落，并能有效促进创面的血管化。受此启发，近年来笔者将之应用于术后植皮区的固定，并与传统的打包加压固定方法进行了比较。结果显示封闭负压固定技术效果确实，方法简便，尤其是在一些难以加压固定的特殊部位植皮中具有明显的优势。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2012年1月～2013年1月我院烧伤与皮肤外科收治的105例瘢痕整形患者，其瘢痕切除松解后继发创面均为难以加压固定的植皮部位（包括颜面部、颈部、腋窝、下腹部、会等）。

1.2 分组：患者随机分为两组：封闭负压固定组（53例）及加压固定组（52例）。分别记录两组患者年龄、性别、植皮部位等数据，并进行分析比较。

1.3 治疗方法：瘢痕切除并充分松解后，基底部多为正常脂肪创面。彻底止血，选用整张中厚或全厚皮片覆盖，皮片表面常规使用针头打眼。若创基渗出较多者，可使用尖刀片戳少量引流孔。皮片周围锁边缝合固定，并留置打包线。植皮后，皮片表面覆盖单层凡士林纱布或网眼纱布，其上覆盖少量湿纱布，并用打包线不加压简单固定。外用大小相当的一次性负压吸引专用敷料覆盖（武斯第医用科技有限公司生产），应用时根据创面大小及形状，修剪覆盖，并与周边正常皮肤间断缝合固定。再外加生物半透膜（英国施乐辉公司），边缘超过创缘4cm左右封闭。术后外接负压吸引器，维持负压在20～40kPa间。检查负压封闭状况，若负压通畅时，固定区域手触变硬，引流管突起呈现管型，无漏气即可。术后维持持续负压吸引状态，个别患者术后可能因负压过强引起轻度疼痛不适，这时需适当降低负压直至无症状出现，同时注意观察有无漏气、积液积气等。中厚皮片一般4天打开负压装置换药，而全厚皮片可延长至5～7天。换药时皮片若成活可，即于当日出院。此后于我科门诊换药并拆线。拆线后，根据患者意愿继续在我科行抗瘢痕治疗，并长期随访。

1.4 观察指标：①植皮成活率：按患者所植皮片全部成活数量与总植皮数量之比计算植皮成活率。创面植皮全部成活标准为：皮片颜色红润，与创基贴附紧密，无皮下积液；②二次手术率：创面植皮区全部或部分皮片坏死，无法经换药愈合，需二次补充植皮；以二次手术患者数量与总患者数量之比计算二次手术率；③术后换药次数：术后植皮区换药直至术区拆线痊愈的次数；④术后平均住院日：术后第一天至出院日间的时间为术后住院日，以此计算术后平均住院日。

1.5 统计处理：采用SPSS12.0对各项资料进行统计分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P

2 结果

2.1 两组患者临床一般资料及比较：两组患者在年龄、性别、植皮部位等方面无明显统计学差异，提示两组间具有一定的可比性。结果见表1。

2.2 两组患者术后各项观察指标及比较：术后4～7天左右拆除负压封闭或加压固定材料，观察皮片存活情况。术后封闭负压固定组植皮成活率高于加压固定组（98% vs. 92%，P

2.3 典型病例

2.3.1 病例一：某男，6岁，因面颈部及腋窝烧伤后瘢痕挛缩畸形入院，行面颈部及右上肢瘢痕切除植皮术，植皮创面位于面颈部及腋窝处，植皮后予以负压封闭固定，效果良好。见图l。

2.3.2 病例二：某男，5岁，因肩关节周围烧伤后瘢痕挛缩畸形入院，行肩关节瘢痕切除松解植皮术，植皮创面位于肩关节周围处，植皮后予以负压封闭固定，效果良好。见图2。

3 讨论

负压封闭引流技术最初由德国人Fleischmann等首创，主要用于皮肤软组织缺损的治疗[1]。我国于1994年由裘华德率先引进并应用于临床[2]。该技术是利用VSD材料覆盖软组织缺损创面，外用生物半透膜密封，结合负压封闭原理。国内外的研究结果表明，负压封闭引流可以促进急、慢性难治性创面的愈合[3]，其机制是在创面形成一个密闭的引流系统，防止外界细菌入侵，改善创面血运，从而达到促进创面快速愈合的效果。近年来，随着临床研究的深入发展，负压封闭技术的应用范围逐步得到拓展。由早期的单纯应用于创面治疗发展为植皮区的固定或切口的固定等方面[4-5]。临床上有许多特殊部位皮肤软组织缺损患者，如头面颈、四肢关节、会阴等处创伤或瘢痕松解切除后的患者。为保证这些功能部位外形及远期效果，常选用大张中厚或者全厚皮片。但由于这些部位往往难以加压或者固定，因此采用传统固定方法往往无法保证植皮后压力均匀、制动和引流等，术后常常发生皮片下感染、出血和皮片脱滑等，影响皮片成活率，甚至需要Ⅱ期补充植皮修复。

笔者在实践中发现，对于特殊部位植皮患者采用传统加压固定法，包扎固定过程复杂，术后常需配合石膏或支架等，严格限制肢体活动，尤其是对于老年患者，长期制动增加了深静脉血栓、肺部及泌尿系感染的风险。此外，加压包扎固定的松紧程度往往取决于术者本人经验，无法实行统一的量化，因此可能因压力过大造成局部组织缺血，最终影响皮片存活。而在这些特殊部位应用负压封闭技术，术后患者肢体可行轻度的活动，压力可根据创基及皮片厚度进行调整，预防并降低了术后制动带来的并发症。此外，负压封闭固定的优势还包括以下几点：创面得到良好的接触式负压引流，可将皮片下的渗液及时吸引并排除，有效地预防了皮下血肿及残余死腔的形成，保证了皮片的存活；此外基础研究还证实，负压能改变创面周围多种细胞因子等的表达，如改变创面血管内皮细胞生长因子VEGF、Bcl-2b[6]、MMP-2及9[7-8]、CD3[9]、IL-8[10]等的表达量，从而有利于创面的快速愈合，并促进了皮片与创基的迅速血管化，缩短了包扎固定的时间。在本组病例中，负压封闭固定组在植皮成活率、二次手术率、术后平均住院日等方面明显优于传统加压固定组。而负压封闭固定术也明显减少了术后平均换药次数，降低了医护人员工作量。

笔者体会，在植皮术中应用负压封闭固定技术应注意以下问题：①在植皮及覆盖VSD之前，创面应尽可能彻底止血；尽管负压封闭技术能降低组织水肿，增加皮片黏附性[11-12]，但仍要注意观察基底渗液多少及炎症反应状态；应用负压技术的一个严重的并发症是术后创面出血；由于在创面形成了一个封闭的负压环境，因此可能导致创面血凝块脱落，小血管二次破裂出血等，因此术中必须切实止血；如果预计渗液较多时需适当在皮片上打孔引流；术后严密观察引流液的量及性质，若发现有大量血性液体引出，必须及时拆除负压装置，进行彻底的皮片下止血；②术后加强护理和观察，确保负压及引流通畅；若负压引流管堵塞或漏气，常造成皮片无法加压固定；因此术后要定期巡视，观察负压系统的运行情况，避免出现失压状态；③负压压力一般维持在20～40 kPa间，压力太小引流不充分，太大会引起局部毛细血管破裂等。

总之，本研究初步证明，对难以均匀加压及固定的植皮区域，选择封闭负压技术，方法简便易行，能起到良好的加压、固定和引流作用，有效的提高了植皮的成活率，是特殊部位植皮可选的有效方法之一。

[参考文献]

[1]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et a1.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（3）：488-492.

[2]裘华德. 负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003：32-82.

[3]周杰，徐刚，黄金华，等.负压封闭引流技术在烧伤科常见难治性创面治疗中的应用[J].中国美容医学，2010，19（12）：1764-1765.

[4]李清华，李霞，张健.全厚皮移植中简易负压吸引的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（18）：3347-3351.

[5]韩焱福，徐光，周京志，等.负压创面治疗结合植皮术修复糖尿病足溃疡的临床研究[J].中国美容医学，2012，21（10）：88-90.

[6]汤苏阳，陈绍宗，胡昭华.封闭式负压引流技术对大鼠剖面愈合过程中VEGF和Bcl-2b的影响[J].中国美容医学，2003，12（2）：134-135.

[7]李金清，陈绍宗，李学拥. 封闭式负压引流技术对加快慢性创面愈合的机制[J].中国临床康复，2002，6（4）：520-521.

[8]石冰，陈绍宗，张萍，等. 封闭负压引流对人慢性创面中基质金属蛋白酶的影响[J].中国美容医学，2003，12（1）：10-13.

[9]曹大勇，陈绍宗，汤苏阳，等. 封闭式负压引流技术对人慢性创面血管生成的影响[J].中国临床康复，2004，8 （2）：264-265.

[10]Tejera A，Santolaria F，Diez ML，et a1. Prognosis of community acquired pneumonia（CAP）：value of triggering receptor expressed on myeloid cell-1（TREM-1）and other mediators of inflammatory respone[J].Cytokine，2007，38 （3）：117-123.

[11]谢爱国，李磊，蔡薇，等.负压封闭吸引技术在游离植皮区的临床应用[J].医学研究生学报， 2010，23（4）：444-446.

[12]吕小星，陈绍宗，李学拥.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响[J].中国临床康复，2003，7（8）：1244-1245.