手术治疗肱骨近端骨折的体会

【摘要】 目的：讨论关于肱骨近端骨折手术的治疗效果和选择方法。方法：分析72例手术治疗的肱骨近端骨折患者的临床资料, 54例运用解剖钢板固定， 18例采用了切开复位克氏针张力带固定。结果：72例进行随访1~3年，Neer评定标准其中优有38例，良有23例，中有7例，差有4例，优良率约为85%。结论：了解了肱骨外科颈骨折类型后，通过患者的骨质情况，年龄等情况制定手术方案，而且要给出积极的功能锻炼，以便取得良好的疗效。

【关键词】 骨折固定；肱骨骨折

2006年6月至2009年6月，我院根据72例肱骨近端骨折患者对不同的骨折类型做出个体化治疗方案，取得了良好的治疗效果，现做报道。

1 资料和方法

1.1 一般的资料 女18例。男54例，年龄在43~89岁。摔伤有44例，车祸有20。左侧有30例，右侧有42例。重物砸伤有8例。都是闭合性骨折。IV型6例中有4例合并肩关节脱位，III型44例， II型16例。

1.2 手术治疗

1.2.1 手术前评估 72例手术前都摄穿胸位X片和肩关节正位片。对粉碎性骨折移位比较明显的患者，手术前要常规进行三维重建+肩关节CT扫描。根据Neer4部分分类法和AO/ASIF基于肱骨近端骨折局部血提供的分类方法进行评估，决定手术方式和内固定的选择时要结合患者的年龄和骨骼质量等因素。

1.2.2 手术入路 臂丛麻醉,采用标准三角肌-胸大肌间隙切口入路,沿喙突外侧起,循三角肌与胸大肌肌间隙进入，分离头静脉,将胸大肌连同头静脉牵向内侧、三角肌牵向外侧,必要时切断小部分三角肌前方锁骨附着部,以扩大手术视野。上肢轻度外展,钝性分开三角肌下滑囊,稍加分离即可显露骨折断端。术中无须过多剥离骨膜,可依据大小结节和肱二头肌长头腱的位置,恢复肱骨近端的解剖位置。对于累及关节面的骨折,可切断肩胛下肌,暴露并切开肩关节前关节囊。术中根据骨折情况应再次评估,选择适合的内固定物。

1.2.3 内固定 54例采用解剖钢板固定，6例Ⅳ型，12例Ⅱ型，36例Ⅲ型；14例采用克氏针或者钢丝张力带固定， 8例Ⅲ型，2例Ⅱ型，4例Ⅳ型。

1.3 功能锻炼 手术后一天内便可开始前臂肌肉等长锻炼，2天内可以开始肩部肌肉收缩等长锻炼，3天内可以开始肩关节被动以及从20°开始进行辅助下主动外旋、前屈活动, 每天可增加5°~10°，2周后可以鼓励患者肩关节范围的正常活动，6周后可以开始加重锻炼量。

1.4 疗效评定标准 ?依据患者患肢功能使用情况、肩部疼痛程度、肩关节活动范围以及骨折愈合等情况进行评分，评分规则按Neer标准[1]评分，总分大于或等于90分为优，大于80小于等于89分为良，大于70小于等于80分为中等，小于等于70分为差。

2 结果

72例进行随访1~3年，，Neer评定标准其中优有38例，良有23例，中有7例，差有4例，优良率约为85%。

3 讨论

3.1 骨折分型 骨折分型是指导临床治疗，选择最佳治疗途径的重要依据之一。因此准确分型非常重要。肱骨近端骨折较常通用的分型是Neer分型: Ⅰ型的的骨折所有移位均小于1cm，旋转角度小于45°；Ⅱ型是2部分骨折；Ⅲ型则是3部分骨折；Ⅳ型是4部分骨折。比起Neer分型，我们认为AO分型相对比较繁琐，而Neer分型相对简单、明确，可以据此推断出治疗的难以程度，且一定程度上可以反映出骨折的移位程度，估计预后情况。由于医生对影像学诊断的主观认知影响较大,因此，判断骨折的类型不能单纯依靠影像学资料，为使分类更加可靠，应将影像资料与手术中所见的相结合，以便选择更合适的治疗方法和固定手段。

3.2 内固定的选择

3.2.1 钉针类内固定 钉针类内固定有优点也有缺点，优点是对骨折血供破坏小，对周围软组织损伤小，应用范围较广。在本组行克氏针内固定的7位患者中有2位患者出现移位，这必定会影响肩关节的功能恢复。为提供相对稳定的固定，所以可以结合钢丝张力带使用。

3.2.2 钢板内固定 以前很多学者[1]认为肱骨近端骨折NeerⅢ型和Ⅳ型严重移位的患者应该采用有限内固定。方法是先切开复位，用螺纹钉或克氏针等比较简便克氏针固定，这样可以减少对骨折血供的影响。由于固定不牢固，术后使用外固定制动的时间会加大，因此会延迟功能锻炼时间,容易引发肩关节周围粘连，从而影响关节功能恢复。钢板内固定伴随固定装置的不断完善和术技巧的提高已逐渐被广泛使用。

3.2.3 手术操作技巧 要注意选择手术入路，主要强调微创原则。手术中要尽量减少剥离骨膜及周围软组织,要保护好肱骨头的软骨面,避免粗暴操作，尽量恢复盂肱关节面的完整性和肱骨头颈的正常解剖形态。

3.3 术后康复 术后康复在肱骨近端骨折的治疗过程中是一个重要的组成部分，早期的对肩关节进行功能锻炼能起到很重要的恢复作用。所以我们鼓励患者在手术内固定稳定的基础上进行早期的功能锻炼、自主活动,还要指导患者患肢行非对抗阻力的活动[2]。首先是腕关节和上臂肌肉的等长收缩还有远肢体的活动，慢慢的过渡到肩关节的主动活动和被动活动。因为肱骨近端骨具有复杂性、多样性，所以没有最适合的治疗模式。治疗要明确骨折的类型，结合患者年龄和骨质情况以及软组织损伤程度，还要考虑个体差异和患者个体情况制定个体化治疗方法，选择合适的内固定方式，让骨折力求得到良好复位；手术时要小心操作，避免粗暴操作，尽量骨膜下剥离，采用微创外科技术, 通过早期、正确的功能锻炼,减少对骨折血运的影响和软组织得再度损伤以便达到良好的疗效。

参考文献

[1]刘 阳,李正维.肱骨近端骨折的手术治疗现状[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19(2): 135-137.

[2]宫福良,李杰,姜勇,范钦波,夏洪刚,范继峰. 锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效观察[J]齐齐哈尔医学院学报, 2008,(07) 29-30