手术治疗顽固性便秘42例分析

[摘要] 目的：探讨顽固性便秘的手术治疗方法及疗效。方法：针对直肠前膨出的大小，选择以经阴道修补术为主结合内括约肌全束切断术，辅以直肠黏膜下注射的综合性术式治疗42便顽固性便秘者。结果：治愈26例，明显好转8例；好转5例；尚可2例；无效1例，有效率达95.%。结论：对已明确诊断为直肠前膨出的顽固性便秘的患者经保守治疗无效后，采取手术治疗可取得良好疗效。

[关键词] 直肠前突症；经阴道修补术；顽固性便秘

[中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-027-02

对110例排粪造影病例中明确诊断的42例直肠前膨出类型的顽固性便秘进行了手术治疗，选择以经阴道修补术为主的综合性术式，取得了良好的疗效[1]，现报道如下：

1对象与方法

1.1 临床资料

本组病例均为女性，其中未婚1例，已婚41例。年龄：21～62岁，平均41.5岁，高发年龄为30～50岁，36例，占85.7%。病程：最短6个月，4例；最长40年，共10例；其余为10～30年，共28例，平均19年。排便时间：最短30 min，14例；最长120 min，共5例；其余23例，平均排便时间为40 min。排便次数：每天4~6次10例；3～5 d一次28例；10～15 d一次4例；辅助排便：需用手从阴道按压其后壁帮助排便者15例，占35.7%；依靠泻药或灌肠排便的12例；需采用手助及药物排便者15例。全部病例均有排便困难，排便不尽及便后会阴不适感。

1.2 检查

肛诊：均有直肠下端向前的袋状凹陷，最浅的达2.0 cm，最深的达4.5 cm，平均深度为2.25 cm。排粪照影：均有直肠前膨出表现。按便秘诊治暂行诊治标准，中度31例，重度11例，直肠前膨出平均深度2.5～3.5 cm，全部42例病例中有4例合并直肠前壁黏膜脱垂，2例合并轻度直肠内脱垂。气囊排出试验：42例中有1例在5 min排出，其余均排出延迟，时间和例数分别为：大于5 min 19例；大于7 min 9例；大于10 min 5例；达到15 min 6例；超过15 min 3例，阳性率达97.9%。

1.3 手术方法

本组病例均为经过严格保守治疗无效的患者，在手术方法上我们采用以经阴道修补为主的综合性术式，即在经阴道切开修补术的基础上吸收改良Sehapyak术的优点，结合内括约肌后位全束切断术[1]，手术方法：患者采用骶麻，取截石位，臀部垫高，用宽胶布粘贴部，向两侧牵开，显露，常规消毒术野，用光源拉钩伸入阴道，向两侧拉开，显露术野，于后壁膨出明显处黏膜下扇形注入20万分之一的去甲肾上腺素生理盐水溶液15～20 ml，参照排粪照影片，以前膨出明显处为中心，做一椭圆形切口，长约5～7 cm，宽约2.5~3.0 cm，深度达黏膜下，切除黏膜，游离切口两侧黏膜瓣1.0～2.0 cm，将其提起，用大号圆针肠线，从一侧黏膜瓣下进针，深达同侧黏膜下提肛肌边缘，此时术者左手食指伸入直肠腔内，将直肠前壁向切口方向顶起，以利于止血和防止缝针穿透直肠黏膜而入肠腔。针线在阴道直肠隔内穿过，直至另一侧相同位置出针，打结（切记不可穿透直肠黏膜）。可依前突的大小，间断缝合4～5针，针距约0.5 cm。缝毕后，前突消失，用右手食指能触及一条垂直而坚固的肌柱，修剪阴道黏膜，用“00”号肠线缝合，关闭切口。在肛缘肌间沟后位做一纵形切口，长约1.5 cm，切开皮肤、皮下组织，找到内括约肌，顺肌间沟向肛管深处分离，约3.0～4.0 cm，达齿线上0.5 cm，使其完全游离，将其全束切断，用中丝线横缝切口。如合并直肠黏膜轻度脱垂或轻度套叠的病例，则取1∶1的消痔灵注射液和0.75%利多卡因混合溶液，于脱垂明显处黏膜下扇形注入[2]，每点0.5 ml，检查肛管内无出血，于肛缘切口置油纱压迫，术毕。

术后给予抗生素以预防感染。手术当日及术后第1天禁饮食，以后逐渐给予无渣全流、半流至普食。以卧位为主。每日切口换药1次。每日生理盐水冲洗阴道1次，共5 d，术后第7天拆除扩肛线。进普食后第1、2天可以

使用番泻药，多食蔬菜，以保持大便通畅。

2 结果

疗效判定：①治愈：每日排便1～2次，5 min/次内排净；肛诊：直肠下端袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复；随访3年无复发。26例，占61.9%。②明显好转：每2～3日排便1次，排便有规律；症状较前改善，无需用药，无腹胀；肛诊：直肠袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复；随访3年内症状不加重。8例，占19.0%。③好转：2～3d排便1次，排便规律不十分明显，每日排便时间较前缩短，基本不用药，偶有腹胀；肛诊：直肠袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复；随访3年内症状未加重。5例，占11.9%。④尚可：便意好转，腹胀减轻，仍需服药；肛诊：直肠袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复；随访3年内未加重症状。2例，占4.8%。⑤无效：症状同术前；肛诊：直肠袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复。1例，占2.4%。

3讨论

我们在治疗过程中体会到，对以直肠前膨出症为主要原因的顽固性便秘患者作出诊断并不困难。只要认真系统地进行有关便秘病史的详细询问和专科项目的检查，即能明确诊断，但最重要的是明确导致便秘的主要原因，这也是决定采用哪种治疗方法的关键，从而决定是否需要手术，选用何种手术方法最佳。导致顽固性便秘的出口性梗阻原因众多，但有主次之分，所以，在拟定消除主要病变方案的同时，一定要对并存的异常病变同时治疗，我们的治疗方法就体现了这一特点，即在经阴道切开修补术的基础上，吸收Sehapayak术的优点，结合内括约肌全束切断术，辅以直肠黏膜下注射术，使直肠前膨出消失，直肠阴道隔厚度增加和韧性增强，消除内括约肌失驰缓状态，肛管张力下降，脱垂的肠黏膜得以固定，排便时的病理状态彻底消除，使其逐渐趋于正常，解除出口梗阻。此术式较单纯Sehapayak术有诸多优点：术野显露好，易于操作，污染轻，术前准备与术后处置简单；不用扩肛，可避免括约肌损伤；能避免病人过度疲劳，使其更好地配合手术；并发症少，恢复快；缝合与注射并用，肠道与阴道同时治疗，最大限度地消除或减轻了术后并发症的发生。但这种综合手术方法也给我们提出了新的问题，如易受结婚与否和月经来潮的影响，未婚者必须改经肠道施行治疗。月经来潮时，机体盆底组织器官充血，抵抗力下降，容易感染，所以，我们采用避开经期治疗，倘若不能错开，则提前给予黄体酮肌注， 20 mg/d，以推迟月经来潮，直至治疗结束。

[参考文献]

[1]刘希家.肛肠病的外科治疗[M].沈阳：辽宁科技出版社，1989.187.

[2]喻德洪.肛肠外科疾病问答[M].上海：上海科学技术出版社,1982.350.

（收稿日期：2007-01-20）