直肠癌直肠肛管经腹会阴联合手术的临床分析

摘 要 目的：探讨直肠癌直肠肛管经腹会阴联合手术的效果。方法：20例低位直肠癌患者平分为两组，治疗组与对照组各10例，治疗组患者采用直肠肛管经腹会阴联合手术，对照组患者采用传统的低位前切除术。结果：两组骶前出血、肠梗阻、吻合口瘘、腹部切口裂开等并发症比较均无统计学差异（P均＞0.05），两组均无手术死亡。治疗组与对照组的2年生存率分别为90%和50%。前者明显高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：直肠癌直肠肛管经腹会阴联合手术能明显降低死亡率，同时不提供并发症发生率。

关键词 直肠癌 直肠肛管 经腹会阴联合手术 低位前切除术

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占整个消化道恶性肿瘤的前列［1］。近年来由于各种因素的影响，其发病率呈明显上升趋势。临床特点是以低位为多见，约占直肠癌的75%。直肠癌外科治疗的低位前切除术（LAR）和经腹会阴联合切除术（APR），经腹会阴联合切除术特点为病变切除较彻底，治愈率高，但是手术复杂，创伤大［2］。本文回顾分析了中低位直肠癌患者用低位前切除术和经腹会阴联合手术治疗的相关临床资料，现报告如下。

资料与方法

2005年2月～2008年12月收治低位直肠癌患者20例，男5例，女15例，年龄47～68岁，平均57.5岁，多为老年人。肿瘤下缘距肛缘2～5cm，术前均经MRI检查分期，T3期10例，T4期10例。病理分型：低分化腺癌3例，中分化腺癌6例，高分化腺癌4例，黏液腺癌2例，未分化癌1例。把上述患者平分为两组-治疗组与对照组各10例，两组一般资料情况对比无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。

治疗方法：治疗组患者采用直肠肛管经腹会阴联合手术：先取截石位，游离直肠系膜，保护好输尿管和腹下神经和盆丛，后方和两侧向下游离到肛提肌的起点处停止，前方切开腹膜返折，沿筋膜前向下稍做游离即可，切断肠管，近侧结肠左下腹永久性造口，缝合盆底腹膜，关闭腹部切口。然后缝闭，行扩大的会切除，前方自会阴浅横肌的后缘向上游离，两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌外表面游离到肛提肌的盆壁起始处，后方自尾骨骶骨连接处切开，进入骶前，尾骨随着标本一并切除，与腹部向下游离的终点会合。骶前放置引流管1根，自会阴刀口旁引出，缝合皮下脂肪层和皮肤。对照组患者采用传统的低位前切除术，具体方法见参考文献［3］。

统计分析：采用SPSS18.0统计软件，计数资料比较用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

并发症情况：两组出现骶前出血、肠梗阻、吻合口瘘、腹部切口裂开等并发症情况，组间比较均无统计学差异（P均＞0.05）。两组均无手术死亡。见表1。

2年生存率：两组都得到随访，治疗组与对照组的两年生存率分别为90%和50%。前者明显高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

直肠癌在我国发病率不断上升，对国人健康的危害和生命的威胁也日益加重。有研究统计2.5万例结直肠癌资料，其中直肠癌生存率50%［4］。国外统计分析了世界各地3.2万例结直肠癌资料，其中直肠癌3年和5年生存率分别为65%和45.1%［5］。

外科手术切除肿瘤仍然是首选的治疗手段，而转移和复发的出现乃是手术失败的两大主要原因。传统的低位前切除术死亡率高可以通过解剖学因素和手术切除范围来解释。直肠的下1/3段完全为直肠系膜所覆盖，低位直肠系膜体积逐渐缩小并消失在括约肌的项端，在此水平以下，直肠肌管仅由外括约肌包裹，没有直肠系膜覆盖，此处肿瘤直接浸润和淋巴转移不像高位直肠肿瘤那样有较厚直肠系膜筋膜的屏蔽保护。而传统手术操作中，盆腔解剖平面随直肠系膜走行向内到肛管上缘，会因操作界面的原因而使标本形成一个狭窄的腰部，然而不能保肛的直肠癌好发部位通常位于这里，而致使切除范围不足或者肠管穿孔，这也正是直肠癌术后局部复发与死亡率高的重要原因。直肠癌直肠肛管经腹会阴联合手术使手术医师获得了更佳的视野，可在直视下沿筋膜之前做细致解剖，降低了术中穿孔的机率。另外，直肠前壁肿瘤至肿瘤的距离明显少于侧方和后方，特别是在尾骨切除的情况下，即使是在前方，也有超过4mm的额外组织被切除，其直肠肌管外切除的组织厚度几乎是传统手术的2倍，对低位局部进展期直肠癌提供了足够的组织屏障［6］。本文结果显示，两组骶前出血、肠梗阻、吻合口瘘、腹部切口裂开等并发症比较均无统计学差异（P均＞0.05），两组均无手术死亡。治疗组与对照组的两年生存率分别为90%和50%。前者明显高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

总之，直肠癌直肠肛管经腹会阴联合手术能明显降低死亡率，同时不提供并发症发生率，值得推广应用。

参考文献

1 贾新建,潘贻飞,翟金妙,等.老年直肠癌患者腹腔镜根治术与开腹根治术比较［J］.肿瘤学杂志,2005,11（6）:405-407.

2 万进,吴泽宇,杜嘉林,等.中下段直肠癌直肠系膜转移的研究［J］.中华外科杂志,2006,44:894-896.

3 王振军,韩加刚.直肠癌柱状腹会阴联合切除术的技术和应用［J］.中华外科杂志,2009,47（3）:229-231.

4 顾晋,张雯,王怡,等.低位前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌［J］.中华普通外科杂志,2005,20（10）:616-618.

5 West NP,Finan PJ,Anderin C,et al.Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperincal excision for low rectal cancer［J］.J Clin Oncol,2008,26:3517-3522.

6 牛玉玲.低位直肠癌患者行肠造口围手术期护理［J］.齐鲁护理杂志,2009,1O（2）:109-110.