系统科学理论在医疗管控中的应用

作者：张秋民 单位：永煤总医院

一、系统科学的基本思想及基本方法

1．系统论、控制论和信息论。系统论的创始人是美籍奥地利生物学家贝塔朗菲。系统论要求把事物当作一个整体或系统来研究，并用数学模型去描述和确定系统的结构和行为。所谓系统，即由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成的、具有特定功能的有机整体；而系统本身又是它所从属的一个更大系统的组成部分。贝塔朗菲旗帜鲜明地提出了系统观点、动态观点和等级观点。指出复杂事物功能远大于某组成因果链中各环节的简单总和，认为一切生命都处于积极运动状态，有机体作为一个系统能够保持动态稳定是系统向环境充分开放，获得物质、信息、能量交换的结果。系统论强调整体与局部、局部与局部、系统本身与外部环境之间互为依存、相互影响和制约的关系，具有目的性、动态性、有序性三大基本特征。控制论是著名美国数学家维纳（WienerN）同他的合作者自觉地适应近代科学技术中不同门类相互渗透与相互融合的发展趋势而创始的。它摆脱了牛顿经典力学和拉普拉斯机械决定论的束缚，使用新的统计理论研究系统运动状态、行为方式和变化趋势的各种可能性。控制论是研究系统的状态、功能、行为方式及变动趋势，控制系统的稳定，揭示不同系统的共同的控制规律，使系统按预定目标运行的技术科学。信息论是由美国数学家香农创立的，它是用概率论和数理统计方法，从量的方面来研究系统的信息如何获取、加工、处理、传输和控制的一门科学。信息就是指消息中所包含的新内容与新知识，是用来减少和消除人们对于事物认识的不确定性。信息是一切系统保持一定结构、实现其功能的基础。狭义信息论是研究在通讯系统中普遍存在着的信息传递的共同规律、以及如何提高各信息传输系统的有效性和可靠性的一门通讯理论。广义信息论被理解为使运用狭义信息论的观点来研究一切问题的理论。信息论认为，系统正是通过获取、传递、加工与处理信息而实现其有目的的运动的。信息论能够揭示人类认识活动产生飞跃的实质，有助于探索与研究人们的思维规律和推动与进化人们的思维活动。

2．耗散结构论、协同论和突变论。耗散结构理论是比利时物理学家普利高津于1969年提出来的。一般说来，开放系统有三种可能的存在方式：（l）热力学平衡态；（2）衡态；（3）远离平衡态。耗散结构论者认为，系统只有在远离平衡的条件下。才有可能向着有秩序、有组织、多功能的方向进化，这就是普利高津提出的“非平衡是有序之源”的著名论断。在长期的研究工作中普利高津发现，当一个远离平衡态的开放系统，由于许多复杂因素的影响而出现非对称的涨落现象，当达到非线性区时，在不断与外界进行物质和能量交换的条件下，系统将可能发生突变，由原来的无序混沌状态自发地转变为一种在时空或功能上的有序结构。事物的这种在非平衡状态下新的稳定有序结构就称为耗散结构。而耗散结构论则是探索耗散结构微观机制的关于非平衡系统行为的理论。系统论所要寻求的也就是这种具有有序性的稳定结构，从这个意义上说，耗散结构论与系统有异曲同工之妙。协同论是20世纪70年代联邦德国著名理论物理学家赫尔曼•哈肯在1973年创立的。他科学地认为自然界是由许多系统组织起来的统一体，这许多系统就称为小系统，这个统一体就是大系统。在某个大系统中的许多小系统既相互作用，又相互制约，它们的平衡结构，而且由旧的结构转变为新的结构，则有一定的规律，研究本规律的科学就是协同论。协同学理论是处理复杂系统的一种策略。协同学的目的是建立一种用统一的观点去处理复杂系统的概念和方法。协同论的重要贡献在于通过大量的类比和严谨的分析，论证了各种自然系统和社会系统从无序到有序的演化，都是组成系统的各元素之间相互影响又协调一致的结果。它的重要价值在于既为一个学科的成果推广到另一个学科提供了理论依据，也为人们从已知领域进入未知领域提供了有效手段。突变理论是比利时科学家托姆在1972年创立的。其研究重点是在拓扑学、奇点理论和稳定性数学理论基础之上，通过描述系统在临界点的状态，来研究自然多种形态、结构和社会经济活动的非连续性突然变化现象，并通过耗散结构论、协同论与系统论联系起来，并对系统论的发展产生推动作用．。突变理论通过探讨客观世界中不同层次上各类系统普遍存在着的突变式质变过程，揭示出系统突变式质变的一般方式，说明了突变在系统自组织演化过程中的普遍意义；它突破了牛顿单质点的简单性思维，揭示出物质世界客观的复杂性。突变理论中所蕴含着的科学哲学思想，主要包含以下几方面的内容：内部因素与外部相关因素的辩证统一；渐变与突变的辩证关系；确定性与随机性的内在联系；质量互变规律的深化发展。

二、医疗质量管理的特殊性

1．影响医疗质量的因素众多且关系复杂，如环境、设备、员工心理与专业素质、服务对象、管理与关系协调、勤务保障等构成复杂的网络系统，各因素之间不是简单线性关系。

2．医疗质量全面、动态优化控制难度较大，一时一点一人的质量状态达标易，全面、动态的实现“时、点、人”最优难，而病人对质量要求确是全面、动态最优且不断进步提升。

3．高度的个体生理、病理与服务需求差异性大、随机性强，质控团队与技术团队之间信息不对称，不能简单套用宏观统计规律。

三、系统科学思想与方法在医疗质量管理中的具体应用

1．建立完善的医疗质量管控的组织体系。实行院、科（病区）个人三级质控组织体系，明确职责分工和活动方式。组织层级与幅度要结合医院业务规模、经济规模等实际情况而定，追求组织体系简洁灵活、响应有力、经济实用、可控可变，反对形式复杂、体制僵硬、反应迟钝的官僚组织形式。

2．建立科学的医疗质量评价标准的指标体系（见表1）。从员工素质、行为规范及执行力、环境条件、设施设备状态、制度标准、服务对象认知度、终末事件等方面入手设计质控指标体系，特别注意预警指标即红线指标为安全保底指标，蓝线指标为质量优秀指标。衡量质控指标体系设计科学与否的标准是层次分明、重点突出、表达有效、可客观测度、过程与结果相统一，防止指标繁杂、相关性差、观测成本过高情况。

3．建立明确的、可追溯、能追究的医疗质量）管控的责任体系。建立质量管控的责任体系就是回答“谁？干什么事？什么时间干？干好吗？”的问题，做到人人有事干、事事有人干、做事要负责、失职可追溯、应追究。影响医疗质量诸多因素中，人是最关键的因素。影响人的因素中责任心占据重要地位，个人能力的发挥好坏与个人责任心密切相关，因此建立明确的、可追溯、能追究的医疗质量管控的责任体系是质量管理的基础，一定要高度重视。在建立责任体系时要注意岗责、人岗、责权利的科学匹配，才能最大限度发挥责任体系协同效应。

4．建立持续有效的医疗质量管控的内生动力机制。严把员工入口，加大全员培训，增强质量意识，树立“质量就是效益，质量就是品牌、质量就是荣誉”的价值观念和质量导向，形成全员质控自觉意识和内心自我激励，这是质量管控的可持续内生动力源泉；加大质量管理奖罚力度，建立质量淘汰机制，强力约束质量管理失职失范行为；实行质量考评累计积分制，积分数量与劳动合同续签、转正，职称职务晋升、岗位调整、荣誉称号、薪资提升等长期切身利益适度挂钩，责、权、利保持一致。加大医疗服务过程质量监控力度及透明度，防止质量死角和细节盲区，消除侥幸心理和偷懒、敷衍了事行为。

5．建立完善的医疗质量信息化测控考评分析系统。面向服务需求，面向实际问题，以病人为中心优化医疗流程，引入现代信息化技术手段上线入网全面整合信息流、物流、人流，实现关键数据存储、测量、分析、控制、预警的自动化、连续化、信息化，建立电子质量监控中心对病历、医嘱、处方、医技报告单、手术麻醉记录、护理记录、医疗管理等集中中央监控，设定标准和逻辑流程、逻辑关系，自动检测、分析判定，结合现场人工监督检查结果对分级（院、科、个人）、分质控单元实时动态质量评价，评价结果与动力机制联动推进质量状态稳步上升，通过现代技术手段提升质量管理水平。

6．重视系统分析与整合及分类管理与动态化管控，增强质控实效性。人、财、物，制度规范、信息监控、激励机制等相互作用使得质量管控系统行为复杂多变，甚至微小变化导致质控系统紊乱失控。通过系统分析和系统整合，针对不同环境、不同状态抓系统主要矛盾或矛盾主要方面采取动态化管控手段和纠偏机制，力争使系统目标保持在最优区间；不断优化管控路径保持最小资源消耗（投入）最佳输出的状态，增强质控实效性和经济性。