老年消化道出血 警惕非甾体类抗炎药

刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。享受国务院特殊津贴，全国劳模。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。

门诊时间：每周星期二上午出诊。

非甾体类抗炎药易致消化道出血

非甾体类抗炎药是指不含皮质激素而具有抗炎、镇痛、解热、抗风湿、抗血小板聚集作用的药物，临床应用广泛，特别是老年人用得很普遍。非甾体类抗炎物分为苯胺类、吡唑酮类等，临床常用的有对乙酰氨基酚、阿司匹林、保泰松、氯芬钠酸、双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛等。

非甾体类抗炎药最常见的副作用是胃肠道损害，可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐等消化不良症状，以及需要高度重视的消化道出血，甚至导致死亡。

非甾体抗炎药导致消化道出血的诊治

非甾体抗炎药相关性消化道出血的典型临床表现特点：起病隐匿，常以出血为首发症状。无症状性消化道出血者占80%～92%。患者可能会因突然地心悸、无力甚至晕厥而就诊。其原因：1.与非甾体抗炎药的镇痛作用有关。2.应用非甾体抗炎药的群体主要为老年人，与患者年龄大、敏感性下降有关。

下列因素增加非甾体抗炎药严重并发症的发生率。

①年龄、性别：大于65岁的服用者每年有0.32%会发生严重并发症，是小于65岁的服药者的10倍。女性与男性的发病率之比为11：4。

②服药的量、时间和种类：研究表明任何剂量的阿斯匹林都会使消化道出血的并发症增加，服药一个月以内危险指数为9.8，服药剂量与危险性呈正相关，剂量越大，发生严重并发症的可能性越大。尽量避免多种非甾体抗炎药药物联合应用，否则会加大消化道出血的风险。

③与激素和抗凝药合用会增加胃出血的可能。抗凝药（如华法令）越来越多用于治疗心血管疾病。华法令可抑制血小板功能，而非甾体抗炎药药物更增强了对血小板功能的抑制，同时非甾体抗炎药药物可延缓华法令在肝内代谢过程、延长其作用时间，因而可使非甾体抗炎药导致的轻微的亚临床胃肠道出血转变为症状明显的消化道出血，进而使消化道出血的危险性明显增加。激素和非甾体抗炎药药物常用来联合治疗风湿性疾病，这可能增加药物的胃肠道反应。

④非甾体抗炎药与选择性5-羟色胺再摄取剂（如抗抑郁药）合用可使出血危险性增加12～15倍。

⑤有消化性溃疡病史及溃疡严重并发症病史。

⑥幽门螺杆菌（HP）和非甾体抗炎药药物是胃粘膜病变最常见的病因，二者是否有协同致病作用仍有争议。但对于既往有溃疡病史者，在应用非甾体抗炎药药物之前根除HP已达成共识。

非甾体抗炎药药物引起消化性溃疡出血的治疗原则：①病人处理：上消化道大出血患者常呈低血容量休克状态，需要大量补充液体进行抗休克治疗，必要时输注红细胞，严密监察患者生命体征。待病人情况稳定后尽快行胃镜检查。②药物治疗：对非甾体抗炎药药物引起的消化性溃疡出血的药物治疗主要是抑酸治疗。③内镜下治疗：利用内镜获得正确的诊断，并根据内镜下表现对病人实施治疗。④手术治疗：对首次内镜止血后再出血的病人，且溃疡侵犯大血管的病人可行手术治疗。

对于合并上消化道出血的患者应该注意非甾体抗炎药的使用：

1.对于近期植入支架后（金属裸支架4周，药物涂层支架6个月）出现严重上消化道出血的患者，建议根据Rockall评分结果决定服药；持续出血者，停用所有抗血小板药物，每天评估出血状态，1～2周再加上氯吡格雷。

2.对于应用非甾体抗炎药作为心脑血管疾病二级预防者，建议停用5～7天。

3.对于类风湿疾病患者，建议应用COX-2制剂。

预防

对于长期应用非甾体抗炎药药物的患者，如何预防胃肠道损伤、早期进行干预？1.对于胃肠道损伤低危患者，建议使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的非甾体抗炎药。2.对于胃肠道损伤中危患者，建议使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的非甾体抗炎药+质子泵抑制剂/胃黏膜保护剂。3.对于胃肠道损伤高危患者，建议使用COX-2抑制剂和质子泵抑制剂/胃黏膜保护剂。4.对于胃肠道损伤极高危患者，应避免同时使用各种非甾体抗炎药，同时应用COX-2抑制剂+质子泵抑制剂/胃黏膜保护剂。如果患者在应用非甾体抗炎药药物后出现上腹不适、隐痛、饱胀、嗳气、食欲减退等消化道症状，建议立即应用胃黏膜保护剂，必要时应用质子泵抑制等抑酸药。

慎重使用非甾体抗炎药药物，如必须使用，评估危险因素，加用相应的胃保护药物。通过以上努力，一定会减少非甾体抗炎药相关性消化道出血的发生。