上海市大场社区高血压分组管理结合自我管理模式的探索

我国有高血压患者约1.6亿，成人高血压患病率为18.8%。但我国高血压病人治疗率仅26.8%，控制率仅4.4%。因此，在做好高血压病预防的同时，有效地管理高血压病人、提高高血压病人的高血压知晓率、治疗率及控制率，不仅是众多高血压病人的直接需求，也是我国心脑血管疾病防治中重要环节。

我国社区高血压病管理从1996年起采用高血压三级管理模式，社区高血压病人管理的覆盖率非常低，如上海2002年社区高血压分级管理的覆盖率仅为8.20%[1]。2005年起结合中国高血压防治指南在社区卫生服务中推行以高血压危险分层为基础的分组管理，目前社区卫生服务中心示范点要求高血压建卡率达到40%以上。资料显示[2]，由医务人员执行的“高血压三级管理”能使被管理的高血压病人血压控制率（全年1/2以上时间血压记录在140/90mmHg）达到88%，并有效降低社区居民脑卒中、冠心病死亡率[3,4]。但同时高血压分级管理[2]和高血压分组管理[6,7]都存在一些问题：它们属于医生-病人单向管理模式，缺乏病人的参与、社区医生相对不足，耗费大、效率低、任务重，使得医院无法长期坚持且流于形式，病人也不愿接受。

自我管理是指“在医务人员的协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动”。高血压自我管理是指通过健康教育课程来教会高血压病人所需要的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧等，来帮助病人依靠自己解决疾病给日常生活带来的问题。这种疾病管理模式非常强调医-患双方的共同参与、病人对自身健康的责任及潜能、病友互助、病人及家属参与，特别适合于高血压病这种需要终身管理、涉及生物-心理-社会多方面问题的疾病。国外已有7个研究项目证实，自我管理健康教育能有效降低高血压病人的血压水平[5,7]。2002年起，复旦大学公共卫生学院开始在上海探索本土化的高血压自我管理健康教育项目，证实了高血压自我管理健康教育项目的有效性、可行性[6,7]。2004年后在松江、闸北小范围推广，2007年在上海市爱卫会的推动下，上海市60个街道推广自我管理模式，2008年起在各区进一步扩大。

1 社区管理现状

目前大场社区卫生服务中心高血压患者管理工作由4个社区卫生服务站的２5名户籍医务人员（包括全科医师、公卫医师、社区护士）承担。我们主要结合居民健康档案、组织社区居民测量血压和高血压患者就诊登记等方法进行建卡。截止2008年5月底，建卡3 247份，其中重点管理对象864份，一般管理对象2 383份（表1）。

本中心在分组管理的基础上采用自我管理模式，组建小组、俱乐部，改善目前高血压控制率低、人力不足、覆

盖面低、可持续性有限的局面。高血压自我管理模式包括社区高血压自我管理健康教育课程及医生对高血压病人自我管理的支持两部分。

2 自我管理健康教育课程

高血压自我管理健康教育课程是针对病人真正关注的问题及担心，结合慢性病自我管理的三大任务，通过定性调查后专门设计以帮助病人在日常生活中，在医生的指导下有效管理高血压病的一个病人健康教育课程。该课程以提高病人的自信心及让病人掌握管理高血压病所必需的技能为重点。一共6次课，每周上课１次，每课2～2.5 ｈ，在连续6周内完成。授课内容参照《高血压自我管理指南》，该书人手一册。授课形式是先培训志愿授课小组长（非卫生专业人员），然后由志愿小组长两两配合在社区内以小组讨论的形式，组织一个15～20名高血压患者参加的小组，根据《高血压自我管理小组长手册》指导组员如何进行高血压自我管理。

３ 医生对高血压病人自我管理的支持

由社区卫生服务中心为每个高血压自我管理小组指定一名医务人员，支持高血压患者进行自我管理，提供联系电话，接受咨询。为提高社区医生对高血压自我管理的支持，社区医生接受了有关自我管理方法的培训。

４ 高血压自我管理模式特点

① 强调社区共同参与，有利于调动各部门的优势。慢性病的管理离不开各级政府部门的参与，自我管理模式在管理的全过程强调社区动员。如大场镇政府、爱卫办、居委会等，特别是发挥社区志愿者、小组长的优势，联合各级政府部门、民众组织，加强患者间的交流，组建高血压俱乐部，充分发挥各部门的优势。

② 充分发挥患者潜能，符合共同参与型医患模式。高血压分组管理中主要由医师或防保人员电话或上门进行随访，患者在随访过程中表现被动。开展高血压自我管理的教育，强调医患双方的共同参与，可以提高病人对自身健康的责任感，发挥患者潜能，增加病人自我管理的信心（提高自我效能）[7]；并能充分发挥家庭成员的协同作用。

③ 非药物治疗措施得到充分重视。高血压病是一种身心疾病，高血压的非药物治疗与药物治疗同等重要，健康教育课程中包括减重、低盐膳食、戒烟限酒、放松技巧等方面知识。如深呼吸、渐进性肌肉放松和引导性想象，可以帮助患者缓解紧张、焦虑的情绪。

④ 节省人力、物力。健康教育课程主要由志愿者小组长授课负责，医生以小组形式对病人进行随访、指导，相对一对一电话或上门随访可节省更多时间，并有时间在随访病人时提供用药指导，起到事半功倍的效果。

⑤ 同伴效应（相互认同感）。成员有许多共同感受和经历，组员更愿意遵从组长的建议，并与同伴密切配合。俱乐部的成立增加了病人的集体观念，活动时更有组织性，组员也会相互关心照顾，一起活动，在疾病治疗的同时也增加了归属感。

⑥ 健康教育课程内容具体、合理、操作性强、持久性好，这表现在目标设定/行动计划方面。计划的组成部分包括：是自己想要做的事情；合理性；改变特定的行为；需回答以下问题（做什么？做多少？什么时候做？一周做几次？）；自信心多少？这样病人通过健康教育课程制定的计划就具体、合理、周到和持久。

高血压病自我管理模式对社区高血压管理工作的创造性贡献,主要在于能更有效地提高高血压病人的血压控制率及健康状况；同时通过利用社区资源及志愿者组建社区高血压俱乐部，可促使高血压病人更主动地参与自身的管理，节省医务人员的时间，提高高血压管理的覆盖率。该模式在目前社区高血压病管理工作中值得继续探索及推广。

5 参考文献

［1］吕宁，李新建. 上海市心脑血管病防治点社区高血压分级管理现状分析［J］.上海预防医学杂志,2003，15（7）：315.

［2］李立明，任涛. 原发性高血压社区综合防治研究干预模式的探讨［J］. 中国慢性病预防与控制，2001，9（1）：32.

［3］董淑丽，戴克俊，沈国英，等.社区高血压人群系统管理三年效果分析［J］.中国慢性病预防与控制，2000，8（3）：132.

［4］沈乐贤，熊建菁，徐敏钢.上海市闸北区一级医疗机构首诊测压及高血压三级管理情况调查［J］. 上海预防医学杂志,2003，15（4）：179.

［5］Warsi A, Wang PS, Lavalley MP, et al. Self-management Education Programs in Chronic Disease: A Systematic Review and Methodological Critique of the Literature［J］.Arch Inter Med, 2004, 164(8): 1641.

［6］傅东波，杨柯君，王敬丽,等.社区高血压自我管理模式及血压控制效果分析［J］.中国健康教育, 2004，20(10): 869-872.

［7］王敬丽，杨柯君，傅东波，等.高血压自我管理项目对自我效能的效果评价［J］.中国全科医学,2006，9（1）：35-36.

(收稿日期：2008-06-25)