天津划转“新农合”

天津把新型农村合作医疗由卫生部门移交社保部门经办，是现实的选择，客观上对医改提出了新的要求

新年伊始，在天津市卫生部门和社保部门之间，一场重要的工作移交正在谨慎低调地进行。

被移交的是新型农村合作医疗（下称“新农合”）的管理和经办职能。自2003年国务院启动新农合试点以来，在全国范围内，这一职能一直由卫生部门负责，天津市亦不例外。

2007年末，天津市政府正式做出决定，将本市12个涉农区县的“新农合“工作全部移交至社保部门。区县经办机构亦“人随事走”。

据《财经》记者了解，目前，天津市劳动和社会保障局已经就此进行调研，并草拟了一份移交方案。但与相关部门之间全面协商尚未展开，移交办法的最终确定仍需时日。

根据天津市政府的计划，移交应于今年6月前后完成。届时，这将是全国首次在省级行政区全范围内划转此项工作。

统合三项制度

2007年，国务院做出启动城镇居民医疗保险试点的决定。由此，中国形成了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三套医疗保障体系并存的格局。

这三套体系覆盖不同的人群，分别由两个部门管理和经办――劳动和社会保障部门负责城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，卫生部门负责“新农合”。因此，如果天津市的“新农合”由卫生部门向社保部门移交，则意味着天津的三套体系全部由社保部门统一管理。

对于天津市政府而言，这不仅仅是政府职能的简单移交，亦是尽可能拉平三套制度之间差异的重要步骤。

2007年8月，天津市通过了《关于推进城乡一体化发展战略加快社会主义新农村建设的实施意见》，提出要在五年内实现天津农村成为全国城乡一体化发展示范区的目标。其中很重要的一个措施，就是“到2011年，基本建立城乡一体的社会保障体系，完善新型农村合作医疗制度”。

事实上，就医疗保障而言，三套制度分别建立后，已基本覆盖了城乡大部分居民。截至2007年6月，天津市城镇职工医保参保349.8万人；“新农合”参保325万人；预计2008年1月启动的城镇居民医保参保目标人群177万人。三项制度可覆盖全市户籍人口的84.7％。其中，“新农合”的发展十分迅速，到今年1月22日，“新农合”的参合率增至97.6％，参合人数达357万人。

但是，由于天津城市化节奏加快，居民身份的变化导致了三项制度之间参保或参合率的消长。例如，农村失地农民转为非农户口，就要加入城镇职工或者居民医保，这就影响了“新农合”的参合率；“新农合”以家庭为单位参保，而家在农村的青年学生离乡上学后，也一定程度上影响了参合率。

更重要的是，三项制度之间存在相当明显的待遇差别，这也构成了“一体化”战略的一大障碍。

从筹资水平看，2006年，天津职工医保人均筹资额高达1514元；而居民医保中，儿童学生人均筹资额为100元，其他非从业人员560元；“新农合”筹资额最低线今年调高至130元，部分区县可达到200元上下。后二者，政府还根据不同情况给予财政补贴。

相应的报销待遇自然也十分悬殊。一般而言，支付比例最高的职工医保平均可达70％－80％；居民医保支付比例次之，约为40％－50％；“新农合”支付比例最低，一般仅在20％－30％左右。医疗费用支付金额，职工医保最高可达20万元，其他两项制度则为4万元至8万元不等。

天津市卫生局社区处处长黄金虎介绍，根据政府的设想，今后三年内，天津将逐步提高“新农合”的筹资规模和待遇水平，尽可能向城镇职工和城镇居民医保靠拢。而三套医保制度全部归口社保部门，将更加便于管理。

现实选择

人员和经费的约束，则是推动天津市向社保部门移交“新农合”的直接原因。

天津市自2004年起，在北辰、大港、东丽、静海等四个区县展开“新农合”试点，草创期条件十分艰苦。天津市要求自市至区县和乡镇，层层设立合作医疗办公室，设置专门的管理和经办人员。然而，当时的试点区县并无专门的办公经费，区县至乡镇的合作医疗办公室也没有在编的专职人员。

后来，大部分区县虽批准二至三名人员编制，人数也相对有限，各区县仍需设置一定数量的兼职人员才能完成工作任务。办公经费原则上由区县卫生局垫付，但当年四个区县均未能实现垫付，且仅有两区县财政分别一次性给予10万元和20万元的开办经费。至2005年进一步扩大试点时，仍有个别区县未能落实办公经费。区县尚且如此，乡镇一级经费更显缺乏。

天津市新型合作医疗专家组根据测算曾提出建议，应完善合作医疗管理体系，建立长效的工作机制。具体而言，专家组建议进一步充实区县经办机构人员，可在20万农业人口以下区县定编五人；超过20万人口的，每增加10万人增加一名编制；同时专家组还建议明确乡镇经办机构的地位，规定其属于乡镇政府下设部门，设专人负责新农合的日常管理工作。

专家组还建议，应落实区县经办机构的办公用房，把人员经费和日常办公经费纳入财政预算，增拨专项投入以配备网络管理的必要设备和交通工具，乡镇经办机构的人员和办公经费由同级财政解决。

不过，记者了解到，目前天津全市“新农合”管理和经办人员总计1000人左右，多数都是些兼职人员。个别区县经办机构仍未定编，已定编区县编制人数和办公经费也缺乏统一标准。相对于职工医保和居民医保更为系统化的管理，“新农合”难免显得有些简陋。如“新农合”很大程度上采用人工结算报销，工作量十分庞大，报销周期较长，这也为“新农合”制度运行的稳定性埋下隐患。

天津市卫生局一工作人员坦言，对于“新农合”制度的良性运转，人员和经费的保证十分关键。据了解，2007年，天津市卫生部门向有关机构申请了200个编制，同期，社保部门则申请了1000个编制。

然而，人员编制不可能大幅增加。事实上，不仅天津，在全国范围内，“新农合”的编制问题也相当普遍。对此，中编办与卫生部、财政部已共同起草了有关文件的草案，对市县和乡镇的编制配比作出规定。文件尚需反复征求意见以便最终定稿，但原则上高层决策者要求“不要突破上届政府的编制”。

考虑到天津市社保部门现有的人员和比较成熟的软硬件配置，“新农合”的划转遂成为现实的选择。

统筹瓶颈

在人员和经费相对匮乏的条件下，“新农合”的宣传发动、资金筹集、农民补偿等工作，很大程度上有赖于乡镇基层完成。

对于资金的管理，天津市各区县大多数选择了乡镇统筹，最近才开始逐步向区县统筹过渡。当地专家分析，不少区县倾向于乡镇统筹，很大程度上是因为一旦升级为区县统筹，工作量增加，现有人力不敷使用，增加编制又有困难；乡镇统筹则可以调动基层乡镇的积极性，也便于督促乡镇承担更多的责任。

由是，各区县和乡镇新农合经办模式、筹资结构、基金管理甚至农民受益方式等方面，不可避免地衍生出多种形式。

12个涉农区县仅运行模式就分五种。一种是区县农合办经办，如大港区；一种是由劳动部门下属的医保局经办，如塘沽区；宝坻、武清、蓟县等地则委托给保险公司代为管理；此外，还有部分区县农合办与乡镇共同经办，或者由乡镇经办、区农合办进行监管。多种运行模式并存，有碍于建立统一规范的管理模式，亦增添了大量监管成本。

各乡镇的筹资结构也不尽相同。有的区县个人筹资比例高达50％，有的区县则为20％左右。不同区县之间农民负担不均衡。半数以上的区县存在村集体替农民垫交或部分垫交参合费的情况。对此，天津市“新农合”专家组组长焦恩贵表示，农民交钱很少或根本不交钱就参加合作医疗，不利于帮助其树立互助共济意识；合作医疗的“公费医疗”化，未来有可能影响制度的效率，应作出相应的统一安排。

不同区县资金管理模式更不统一。有的区县放在银行专户，有的放在财政专户；有的由卫生部门负责审核与支付，有的由财政部门负责支付、卫生部门进行审核。有的区县合作医疗资金尚未单独立户，与其他资金并账管理，收支不够透明公开，各地风险金的提取和使用尚未形成统一的制度，也很难严格执行。由于资金账目不统一，科目设置不规范，也没有建立合作医疗资金管理违规违纪行为的处罚制度，资金安全存在隐患；且资金报销审批分散，执行补偿政策的公平性也受到挑战。

全市“新农合”对农民的基本补偿制度亦存在极大差异。不但封顶线和起付线有别，根据医疗费用发生金额分段补偿的比例也不相同。在农民交费标准接近的情况下，区县之间较大的补偿差异，不同程度影响着农民的参合积极性。

更重要的是，由于统筹层次低，各区县参保人群规模不一，部分区县统筹人群仅4万－6万人，人口规模低于30万人的区县有六个，资金盘子小，余缺难以调剂，容易发生超支，抗风险能力低。

与此相对，职工医保、居民医保实行全市统筹，报销待遇均等，基金规模较大，抗风险能力强；职工医保和居民医保资金统一管理，封闭运行，管理相对较为规范。这也是向社保部门划转新农合的主要原因之一。

故此，“新农合”划转后，利用社保经办机构现有的条件尽快提高“新农合”的统筹层次，便成为当务之急。

医改新课题

向社保部门移交“新农合”并非天津的创举。

早在2006年7月，成都市就同时将“新农合”和少儿住院互助金工作由卫生部门全部划转至劳动保障部门；次年6月，成都市成立医疗保险管理局，统一管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、少儿住院互助金等各类医疗保险。

今年1月1日起，杭州市也将包括“新农合”在内的医疗保障业务，划归劳动和社会保障部门统一管理经办。据了解，福建省也有意在个别市展开试点。

这一系列“新农合”的移交，均以统筹城乡、简并资源为取向。“我们感觉这是势在必行的。”天津市“新农合”专家组组长焦恩贵说。

天津市卫生部门对此项职能调整表示支持。“从感情上来讲有些惋惜，但从未来的趋势来讲，我们非常赞成市政府的决定，也会积极配合社保部门的工作。”天津市卫生局一位工作人员说。而社保部门的态度则极为谨慎，不愿对此发表意见。

从另一个角度观察，这种制度安排，客观上完全剥离了卫生部门代表需方购买服务的职能，从而专注于对医疗卫生服务供方――医疗机构的管理。代表需方购买服务的职能则完全收于社保部门。医疗卫生服务的供方和需方形成界限分明互相制约的两个体系。

卫生部有关人士对此表示担忧。一个主要的忧虑在于，社保部门站在基金安全的角度，一般对医药费用的报销设置较高的门槛；与此同时，如果对医疗机构的财政补贴不到位，医疗机构又将想方设法创收，“从医疗费用里拿钱”。这种情况下，若缺乏有效的监管，必然造成“多付费，少报销”，最终吃亏的是患者。

据《财经》记者了解，为控制医疗机构的费用，天津市实行了药品固定加成比例试点，而在全国部分地区还实行了药品价格零差率试点。

焦恩贵指出，目前药品利润是医疗机构收入的重要来源，药品价格零差率和固定加成比例，一方面有效降低了医疗费用，另一方面减少了医院和医生的收入。如果不能对医疗机构进行合理的补偿，对于医疗卫生人员队伍的稳定和服务的质量必然造成不小的影响。

有鉴于此，焦恩贵表示，一方面必须加强对医疗机构有效监管、强力控制医疗费用增长的趋势；另一方面，还应探索对医疗机构合理的补偿机制。这也是今后医改无法回避的课题。