天津港事故调查报告范文

天津港事故调查报告范文第1篇

2016年2月5日，天津港“8・12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故（以下简称“8・12”事故）调查报告，经国务院事故调查组认定，这起事故共造成165人遇难、8人失踪、798人受伤，已核定直接经济损失68.66亿元，是一起特别重大生产安全责任事故。

事故的原因究竟是什么？调查发现了怎样的问题？中央电视台记者分别采访了事故调查组管理组负责人、国家安全监管总局统计司司长李万春，事故调查组技术组负责人、公安部消防局总工程师杜兰萍。

从“8・12”事故调查报告中可见，事故的直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉，由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温天气等因素的作用下加速分解放热，积热自燃；引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

经查，事发前，瑞海公司危险货物集装箱堆场内共储存危险货物111种，共计1万1 383.79 t，其中数量大的有硝酸铵800 t，氰化钠680.5 t，硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片229.37 t。

2015年8月12日23时34分06秒，事故现场发生了第一次大爆炸。距第一次爆炸点约20 m处，有多个装有硝酸铵、硝酸钾等氧化剂、易燃固体和腐蚀品集装箱，受到火焰蔓延的作用以及第一次爆炸冲击波影响，仅3 s后，发生了第二次更剧烈的爆炸。据爆炸和地震专家分析，确定本次事故中爆炸总能量约为450 t TNT当量，最终酿成了这场惨剧。

问题一：瑞海公司的危险化学品仓库为什么能够建立在人员稠密的居民区附近，它是怎样通过规划立项的 ？

事故调查组管理组组长李万春介绍，瑞海公司建危险货物堆场，应该说是属于未批先建。如果立项备案走正规程序的话，瑞海公司是不会存在的。在事故调查中，我们发现，国土规划部门帮助瑞海公司违法取得了规划许可。

瑞海公司在经过审批的图纸上写的是普通货物，但是实际上设计图纸里边写的是危险货物，也就是说用一种暗度陈仓的方式骗取了规划的许可，然后进一步施工建设。

问题二：这种骗取规划许可的行为通过其他的监管手段发现不了吗？

李万春说，这个问题是应该能够发现的。调查发现，这里边有涉嫌职务犯罪的问题，也就是说监管部门也好，企业也好，应该是相互串通，贪赃枉法，涉嫌职务犯罪。也就是说我们在制度设计上是本来可以堵住这个漏洞的。

问题三：如果没有通过正规的规划立项，它怎么可能通过接下来的消防审查和安评？

李万春介绍，应该说安评也好，环评也好，都涉及这些问题，比如说安评涉嫌弄虚作假，本来不具备安全生产条件，但是他出具了符合安全生产条件的结论；在消防设计的时候也出现了问题，在企业没有提供任何规划立项的条件下，给他出具了消防设计审查意见书；另外在验收的时候，也没有按照设计时规定的一些内容进行核查，也把企业给放过去了。

从事故调查报告中可见，瑞海公司不但无证经营危险货物，而且现场作业管理混乱，严重超负荷经营、超量存储，甚至违规存放国家严禁存放的硝酸铵。

问题四：本不该建危险品仓库的瑞海公司建了仓库，本不该放进去的危险化学品它也放进去了，那在它的日常运营当中就没有人监管吗？

李万春回答，这次调查，起码有这么几个主要部门。首先就是天津市交通运输委员会、天津海关、安全监管和天津海事，包括市场和质量监督委员会、环保公安消防等一共是市区两级，涉及大约有10个部门，都有行政许可和日常监管的这种职能。

实际上有监管部门已经发现了硝酸铵这个问题，比如说像天津市交通委、天津港集团、天津海关包括海事部门，都是能够发现有硝酸铵的，但是没有人吱声，没有人去监管这件事。所以说，所有的这些部门都是有职责的，但是我们调查发现，没有一个部门尽职尽责，没有发挥发现隐患、纠正违法违规行为的作用。

问题五：瑞海公司为什么能够有法不依，违法经营还层层突破各层监管，它有什么特殊的背景？

李万春介绍，我们发现，瑞海公司的实际控制人于某，长期在这个行业里工作，非常熟悉业务流程、行政审批的程序，也有人脉。他就利用这种关系开始做铺垫，通过送钱、送卡，出资打高尔夫，请客吃饭等不正当手段，拉拢主管部门的负责人，也就是天津市交通委的分管领导和港口处的负责人，请求他们提供方便。天津市交通委主管的这个负责人，竟然能为瑞海公司先后五次出具了这种批复，帮助其获得危险货物的经营，而这种批复从来没有对其他企业使用过。

瑞海公司另外一个实际控制人董某，他的父亲已经去世了，但是他父亲原来是天津港公安局的局长，他也承认利用其父亲过去的关系，在行政许可审批、日常监管方面也为瑞海公司非法违法经营起了很大的作用。

问题六：消防员灭火失误吗？

在这次事故中，有24名公安现役消防官兵和75名天津港消防员壮烈牺牲，5名天津港消防人员失踪，对于造成如此之多的消防员牺牲的原因，事故调查组技术组组长杜兰萍作了说明。

第一，企业违规超量存储易燃易爆剧毒危险化学品，尤其是严重违规在运抵区内存储硝酸铵。因为硝酸铵是不允许储存的，应该直装直取。第二，消防力量到达现场以后，向现场人员了解情况，现场人员不能提供准确的信息，尤其是没有告知现场存有大量的硝酸铵，造成指挥员不能对火场的现状做出充分的危险预估。第三，客观上讲在爆炸发生前，火灾是呈稳定燃烧状态，在毫无征兆的情况下，极短的时间间隔内连续发生两次大的爆炸，消防员已经撤离到最初发生火灾的运抵区，但是仍然处于爆炸的中心区内，猝不及防。

事故后有质疑，认为消防员用水灭火加剧危化品爆炸。调查显示，一方面，现场起火的物质是硝化棉，可以用水、雾状水进行扑救，而发生爆炸的物质硝酸铵也是易溶于水的。另一方面，发生爆炸的运抵区内，没有存放金属钠等遇水燃烧货物，在运抵区外发现的金属钠货物包装完好。因此，消防员用水灭火导致加剧爆炸的说法是不成立的。

问题七：为防止类似事故再次发生，应当采取哪些措施？

事故调查报告中提出了10个方面的措施建议。一是坚持“安全第一”的方针，切实把安全生产工作摆在更加突出的位置；二是推动生产经营单位落实安全生产主体责任，任何企业均不得违规违法变更经营资质；三是进一步理顺港口安全管理体制，明确相关部门安全监管职责；四是完善规章制度，着力提高危险化学品安全监管法治化水平；五是建立健全危险化学品安全监管体制机制，完善法律法规和标准体系；六是建立全国统一的监管信息平台，加强危险化学品监控监管；七是严格执行城市总体规划，严格安全准入条件；八是大力加强应急救援力量建设和特殊器材装备配备，提升生产安全事故应急处置能力；九是严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管，规范其从业行为；十是集中开展危险化学品安全专项整治行动，消除各类安全隐患。（本文整理了中央电视台《特别关注》栏目部分内容）

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天津港事故调查报告范文第2篇

瑞海公司董事L于学伟构成非法储存危险物质罪、非法经营罪、危险物品肇事罪、行贿罪，予以数罪并罚，判处死刑缓期二年执行，并处罚金人民币70万元；天津市交通运输委员会主任武岱等25名国家机关工作人员分别被以罪或罪判处三年到七年不等的有期徒刑。曾因“喊冤”备受媒体关注的天津港（集团）有限公司原党委副书记、总裁郑庆跃，被天津市东丽区人民法院以罪，判处有期徒刑4年6个月。

危险品爆炸举国震惊

处于京津冀城市群和环渤海经济圈的交汇点的天津港，是我国北方最大的一个综合性港口，也是重要的对外贸易口岸。2013年天津港货物吞吐量首次突破5亿吨，集装箱吞吐量突破1300万标准箱，成为我国北方第一个5亿吨港口。

天津港（集团）有限公司于2004年6月3日正式挂牌成立。2003 年11月，天津市委批准天津港务局实行政企分开，行政职能转交天津市交通委员会，天津港务局整体转制为天津港（集团）有限公司。受天津市交委的委托，集团拥有港口经营许可和危险品管理等八项港口行政管理职权。

2015年8月12日22时51分，天津滨海新区第五大街与跃进路交叉口的一处集装箱码头发生爆炸，引爆点是瑞海公司危险品仓库集装箱内的易燃易爆物品。现场火光冲天，在强烈爆炸声后，高数十米的灰白色蘑菇云瞬间腾起。

根据国务院调查组的事故调查报告，本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量。事故的直接原因是，瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

事故发生后第一时间内，党中央、国务院予以高度重视。8月13日，国家主席、国务院总理先后做出指示和批示，要求尽快控制消除火情、全力救治伤员，与此同时，督促查明事故原因，及时公开透明向社会信息。总理在天津主持召开会议时特别指出，这起事故涉及的失职渎职和违法违章行为，一定要彻查追责，公布所有调查结果，给死难者家属一个交代，给天津市民一个交代，给全国人民一个交代，给历史一个交代。

总裁失陷人生拐点

生于1962年的郑庆跃，21岁进入天津港务局，该局早期隶属于交通部，是天津港口首个实行政企统一管理的半政府半企业机构。30多年来，他一步一脚印，不断奋进向上，一直顺风顺水。在职期间，他取得了硕士学位，先后任天津国际贸易与航运服务中心主任、党组书记，天津市交通委员会副主任，天津市人民政府口岸服务办公室副主任，天津港（集团）有限公司副总裁、总裁。做了大半辈子港务人，郑庆跃完整见证了天津港集团及下属企业的发展历程。

不曾想，这场火灾爆炸事故，第一次把他的人生带进了逆向拐点。

天津港爆炸事故发生后，有关部门相继举行了八场新闻会。天津港集团没有发声。8月19日，被媒体呼唤多日却姗姗来迟的第九场新闻会由天津港集团担任主角。总裁郑庆跃一露面，就迫不及待地对在场媒体郑重“澄清”。

郑庆跃说，天津港是个区域的概念，本次发生爆炸事故的瑞海国际物流公司是一家民营企业，坐落在天津港区域范围内。天津港集团公司也是坐落在同一区域范围内的从事港口装卸业务的国有企业，“我们是坐落在同一区域的没有隶属关系的两家企业”“作为企业，我们对其他企业的危险品不具备监管职能”。当有记者问到为什么没有参加此前八场会，郑庆跃回答：“我们这几天主要全身心投入抢险和抢救工作，以及消防员家属的安抚工作，维护港口生产秩序，所以来晚了几天。”

会现场，不断有记者提问关于瑞海公司及危险品监管的问题，郑庆跃始终不做正面回答。在主持人宣布会结束时，多名记者迅速上前围着提问郑庆跃，而郑庆跃则被现场工作人员护着离开主席台。不少记者追问：“天津港，谁来管？”“你们不管，谁来监管？”但并未得到应答。

然而，郑庆跃避重就轻的“澄清”并不能让他逃脱责任，天津港“8・12”特别重大火灾爆炸事故发生后，检察机关迅速介入，开展了密集式调查。

天津港集团公司到底是一家什么性质的公司，它对瑞海公司的行为果真如郑庆跃所说没有监管责任吗？调查结果表明，2004年8月24日，天津市交通委员会与天津港务局签订《天津港口行政管理职能移交会议纪要》，将港口经营许可与危险品管理等八项港口行政管理职权委托给转制后的天津港（集团）有限公司行使，并仍然对港区内入驻企业有安全生产管理职责。2006年，受天津市滨海新区规划和国土资源管理局的委托，天津港集团对港区内的建设项目具有规划许可初审权。也就是说，天津港（集团）公司作为港区企业管理单位，对辖区内经营企业负有安全生产监管等职责。

郑庆跃自2013年8月14日起担任天津港集团党委副书 记、总裁，主持公司日常经营管理工作。作为公司第一责任人，他疏于管理，对瑞海公司存在的安全隐患和违法违规经营问题未有效督促纠正和处置，对天津港爆炸事故负有不可推卸的责任。

8月27日，天津港举行新闻会8天后，检察机关宣布对郑庆跃予以刑事拘留，9月10日决定对其实施逮捕。

此外，调查还发现，涉及瑞海公司行政许可审批和安全生产监督的天津市交通运输委员会、天津海关、天津新港海关、天津市安全生产监督管理局、滨海新区安全生产监督管理局、滨海新区规划和国土资源管理局、天津海事局等单位，有关责任人存在受贿、违规审批、监管不力、审查把关不严等腐败行为。

遭重判

2016年5月6日，天津市东丽区人民检察院以郑庆跃犯罪提起公诉。同年11月7日，天津市东丽区人民法院公开开庭审理此案。

检察机关查明，天津港集团对港区内建设项目的规划许可初审职责由下设的规划建设部负责。2013年11月至12月，天津港集团规划建设部在对瑞海公司跃进路堆场改造工程进行初审时，违反相关规定，疏于审查瑞海公司危险货物堆场改造项目规划设计方案、规划许可申报表与所附平面图，在拟建项目这一关键信息上表述不一致时，仍出具同意的初审意见。后瑞海公司顺利通过天津市滨海新区规划和国土资源管理局的审批，并长期存在安全隐患。

在日常安全生产监督检查工作中，物流园区安全检查人员未认真履行工作职责，未对瑞海公司作业现场进行检查，以致未能发现瑞海公司违法储存危险化学品的问题。

郑庆跃作为主管天津港集团日常经营管理的总裁，对下属规划建设部门违规“同意”瑞海公司建设危险品堆场的情况毫不知情，而且在“8・12”爆炸事件发生之前，不知其辖区内存在瑞海公司，更不知道该企业是一家危险品存储企业。

检察机关认为，郑庆跃作为受国家机关委托代表国家机关行使职权的组织中从事公务的人员，严重不负责任，不认真履行职责，致使公共财产、国家和人民的利益遭受重大损失，情节特别严重，建议以罪追究其刑事责任。

天津市东丽区人民法院审理认为，郑庆跃在代表国家机关行使职权时，没有认真履行自己的职责，对规划建设及安全监督等部门失察、失管，致使安全隐患长期存在，最终导致天津港“8・12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故的发生，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节特别严重，其行为已构成罪，判处其有期徒刑4年6个月。

郑庆跃当庭表示认罪服判，他在最后陈述时表示：“我作为天津港集团原总裁，工作不够深入具体，对该项目情况一无所知，直到事故发生后才知道，我是有责任的，我认罪。”

庭审中，公诉人对事故相P责任人的“为官不为”感到十分痛心，多次提及：“这么多个环节，哪怕其中一个环节多一份尽责，或许悲剧就不会发生。”

以往一些安全生产责任事故案件中，人们往往关注审批责任多于监管责任、多于，对负有监管职责的和犯有行为的被告人的处罚相比较轻。此次天津港爆炸事故的惨痛教训，让人们更多看到了“失察”之害。也正因此，此次审判中有大量官员因失职失察被追责、判刑。

天津港事故调查报告范文第3篇

进入8月，印着“万科业主‘回家计划’正在施工中”的红色施工挡板终于拆除，挂起的是物业公司和居委会“欢迎回家”的横幅。

在2015年8月12日发生爆炸事故整整一年后，天津滨海新区的受损房屋宣布修缮完毕。

合生君景、金域蓝湾、万通新城、汇锦苑、旺角居……这些曾经被爆炸摧残的居民小区，夜晚亮起了越来越多的灯光。

即使距离爆炸现场最近的海港城和启航嘉园小区，也有零星的住户往家中搬运家具。围墙外的餐饮店和小超市在加紧装修，准备接待重返家园的居民。

对滨海新区来说，“8・12”爆炸事故似乎已经很遥远，不但街头看不到一丝痕迹，很多人提起来也很茫然。

但爆炸现场依然存在的深坑、忙碌施工的工人，以及仍未开通的城铁站，默默提醒着人们，那场惨烈的爆炸只过去了一年。

失去的家园

“我没有家了。”隋波（化名）以前的房子位于海港城小区，现在已经不属于他。他在那个家中的最后一晚，是经历噩梦般的爆炸。

尽管已过去一年时间，但谈起那场爆炸，隋波仍然按捺不住激动的情绪。2015年8月12日23时30分左右，“那一刻，地动山摇，高楼像狂风中的树枝一样摇摆”。

“我真以为楼要塌了，完了！”惊魂的几分钟后，缓过神来的隋波从被冲击波炸开呈弓形的防盗门钻出去，赤脚奔下十多楼。小区里都是惊慌失措头破血流的居民，没有方向地四散奔逃。

那时，很多人只穿内衣就逃出了家门。隋波说，人要惊恐害怕到什么程度，才能如此失魂落魄忘了羞耻。

距离爆炸现场最近的泰达医院半小时内已经满员，停止接收伤员。看到有重伤员都难以救治，多处玻璃擦伤的隋波只好自己清洗了一下伤口。他说，幸亏爆炸当天家人都回老家了，如果有老人孩子，不敢想后果如何。

在武警统一安排下隋波回家收拾细软家当是三天后的事情了，隋波家中一片狼藉，所有的窗户都被震碎，看着冰箱门上如匕首般插着的玻璃，隋波一阵后怕。

作为一个单位的领导，隋波本来经济条件不错，住了两个月的宾馆，没有领政府每个月2500元的住房补贴。期间，由于对政府救灾不满以及要求回购房屋，隋波参与了一些业主围堵新闻会的行动。

政府方面系统的救助方案很快出台。爆炸发生后半月左右，2015年8月29日的《关于天津港“8・12”特别重大火灾爆炸事故居民严重受损住宅处置方式的说明》称，对受事故影响严重的小区受损住宅处置方式，按照一房一价的原则，采取收购、修复赔偿和已售未交付住宅处置三种方式。

其中，收购的方式满足了隋波等业主的要求，而且收购价格按照8月11日为评估基准日评估市场价的1.3倍。承购方为政府组织的房地产企业“爱心行动社会责任联盟”，包括天津市房地产开发经营集团有限公司、天津泰达投资控股有限公司等8家。

隋波坚决要求出售房屋，爆炸给他造成的梦魇如影随形，住宾馆的那几个月，隋波甚至常被隔壁关门的声音惊醒，随时准备逃命。

海港城由于距离爆炸核心最近，房屋受损最严重，居民的伤痛最惨烈。尽管政府迅速委托天津市房屋安全鉴定检测中心对该小区的12栋楼房进行了紧急查勘和安全鉴定，“鉴定结果11栋为A级，1栋为B级 ，主体结构均为安全”，但绝大多数人还是选择“收购”方式卖掉房子。 按照规划，位于天津港的爆炸现场清理后将建起生态公园，公园里将竖立“8・12”纪念碑，并设置雕塑群以讴歌.赞颂在该抢险中英勇牺牲的消防战士。

政府组织了房管局、民政局、财政局、银行、保险公司等多个部门在滨海新区联合办公，一条龙地为受灾居民签订协议、办理手续。不过，仍有包括隋波在内的一些业主不愿意签订回购协议。他说，爆炸后周边房屋不仅租金猛涨，连购房价格每平方米也涨了约2000元，而回购价格中的“一次性综合赔偿费”，包含了贷款利息、安置费、物业费甚至维修基金等，实际赔付的钱难以在同等位置购置同等水平的房子。

更重要的是，他们认为，这场爆炸不是天灾是人祸，不能让无辜的居民遭受灾难后又承担经济损失，除了直接责任人，还要追究上级主管部门官员的责任。

拒绝签订合同的房主被视为不稳定因素，除了工作组频繁电话或当面催促外，相关部门还通过工作单位施压。

隋波异常愤懑，他在单位当领导，好房好车，生活美满富足，一场飞来横祸不但毁了家，还让他体验了“上访户”待遇。

同是业主的朱秀华早早签订了回购协议，拿到赔偿款后已在附近购置了新家。她说，想尽快忘掉那惊魂一幕，重新开始生活。但阴影依旧存在，乘飞机遇到颠簸就令她好像回到爆炸之夜，异常恐惧。

租住在海港城的王伟则很快逃离了梦魇，爆炸后房东退还了预交的两个月房租，其他的如受伤医疗费补助、家具损失赔偿他都没要，再也没回过那里。

抗议评估不公平、举报修缮房屋猫腻、揭露赔偿发放漏洞……虽不断抗争，但到2015年底，这些业主最终陆续与政府签订了协议。

他们遇到了更多的麻烦，曾在滨海新区设置的联合办公室已经撤销，他们只能在特定时间跑到天津市区办理手续，甚至要一个部门一个部门地跑。

隋波感到身心俱疲。他说，一年了，回头看看政府当初的承诺，有多少实现了？且不说涉及居民利益的赔付问题，就是曾经大张旗鼓宣传的生态公园，也全无踪影。

英雄的命运

比隋波更关注生态公园的是张勇（化名）和他的消防队战友们。按照规划，位于天津港的爆炸现场清理后将建起生态公园，公园里将竖立“8・12”纪念碑，并设置雕塑群，以“讴歌、赞颂在该抢险中英勇牺牲的消防战士”。

天津港消防局消防四大队距离发生事故的仓库最近。当时，发现失火、推响警报、集结消防队员，四辆消防车驶向事发地点。张勇跑向现场的路上，对讲机里战友让他去找水源，他在关闭车库门时发生了爆炸，他和另外4人被埋在废墟下，第二天天快亮才被救出。

全身多处擦伤、砸伤和烫伤的张勇住院21天。张勇是幸运的，据张勇称，他的战友、在爆炸中牺牲的消防官兵共计92人。

大约在爆炸一个月后，确认牺牲的消防员被追认为烈士，每人抚恤金约为230万元，其中包括烈士褒扬金、因公牺牲一次性抚恤金、一次性工亡补助金等。

出院后，死里逃生的张勇等人回到消防队，重新开始了集合、学习、演练的正常生活，但他们不被允许参加训练和出现场灭火。张勇说，领导对他们很照顾，无论工作还是生活都倍加关怀，“上级说养着我们”――不用干重活，工资照发，社会捐助量化成每个月500元的补助金。

然而，除了身上的伤痛，曾经引起社会广泛关注的“编外消防员”问题一直是压在幸存消防员心头的阴影。

“我身上有骨折，面部有伤疤，干不了重活”，张勇的战友王小勇（化名）担忧以后的生活。他们向天津港消防局的领导提出提高伤残赔偿，以及希望摘掉“编外消防员”的身份获得单位编制，未能得到回答。

幸存消防员最关注的，就是规划中的生态公园。

爆炸发生后不到一个月，天津官方宣布，爆炸核心将按照生态、生机、生活、纪念的主题和策略，建成一座面积约43公顷的海港生态公园――公园南侧规划林荫步道，设置公园主入口，土壤修复后在公园中心规划景观水面，水面周围布置木栈道，水面北侧草坪上设置雕塑群，主要讴歌、赞颂在这次抢险中英勇牺牲的消防战士，以“记忆”的方式诠释“8・12”事故给人们带来的苦难与生命历程，铭记历史教训，展望未来美好的生活愿景。

海港城区域环境及配套设施主要包括：海港生态公园、实验小学、幼儿园、5条道路、雨水明渠改涵管及绿化隔离带。按照《天津日报》的通报，海港生态公园于2015年11月开工，2016年7月底完工;小学及幼儿园改造已开工，2016年6月底完工;周边道路、雨水明渠改造2015年底开工，2016年7月底完工。

但生态公园并未如期完工。今年8月1日，爆炸点依然是一个大坑，工程机械在平整土地，一名施工人员说，目前正在换土，爆炸范围内1米深有毒的土都将被挖走处理。

不过除了生态公园外，其他建筑的建设倒是十分迅速。爆炸现场附近可以看到，海港城三期拔地而起，还有一所崭新的学校，卡通造型的教学楼和红色的塑胶跑道在阳光的照耀下新颖别致。

在“天津港消防队寻找群”的微信群里，多名外地的烈士家属仍在打听纪念碑是否建好，他们计划“8・12”一周年那天到亲人遇难的地点祭奠。

迷茫的未来

被“8・12”爆炸改变人生轨迹的还有一个群体。

“有20多个同事一直找不到工作，在拿失业金。”天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司（下称瑞海公司）前员工陈丽（化名）说，瑞海公司被认为是爆炸的罪魁祸首，他们公司的员工去其他货运公司找工作，基本都被无理由拒绝。

按照“8・12”爆炸事故调查组的调查报告，事故直接原因是瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温天气等因素的作用下加速分解放热，积热自燃;引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。调查组认定，瑞海公司严重违法违规经营，是造成事故发生的主体责任单位。

公安、检察机关共对49人立案侦查并采取刑事强制措施，其中包括瑞海公司总经理只峰在内的13名员工。除此以外，瑞海公司还有3名员工遇难。

遇难的3名员工后事是陈丽张罗操办的，聚在一起的同事们很伤感，也迷茫，还有种不甘心。他们想不通，辛辛苦苦工作，怎么会遭受这么大的祸事呢？

爆炸发生半个月后，政府组织瑞海公司剩下的员工参加工作技能培训班，他们感觉没被打入另册，很高兴地积极报名，但再无下文。

陈丽通过朋友重新找到了工作，她没有拿到任何补偿金或赔偿，而其他没找到工作的人则拿了半年的失业救济金。“听说是瑞海公司的，他们都拿异样眼光看我们。”

影响不仅于此，2016年4月份，陈丽的新单位组织去韩国旅游，陈丽办理护照时被拦下，她打电话到公安办证大厅询问，回复称上级有文件，瑞海公司的人不能办护照、不能出国。

只峰等瑞海公司员工被羁押接近一年，近期传出即将开庭的消息。陈丽等瑞海公司前员工互相联络，准备结伴去看望伤者和被羁押人员的亲属，“我们走不出这个阴影”。

“那次爆炸给我留下了特别大的心理阴影，生活无趣，感觉都要抑郁了，对生活失去了信心，脾气暴躁！”同样被阴影笼罩的还有王小勇等消防队员。

天津港事故调查报告范文第4篇

关键词：突发事件；微博议程；公众议程；博弈

突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重的社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件（国务院，2007）。近年来我国的经济建设发生了突飞猛进的变化，社会思想日益活跃，各地区发展的不平衡以及利益格局的重新布局，使得当前公共突发事件的发生率不断上升[1]（吕泽媚，2013），给国家和人民的人身安全、财产安全造成了严重危害，干扰了社会和谐与稳定的发展进程。

一、引语

突发事件具有产生的瞬间性，爆发点的偶然性，发展趋势的危机性和对社会的危害性等特征[2]（朱力，2007），能在短时间内形成新闻“爆点”，汇集社会关注，引发浩大的声浪和舆论波动，如若处理失当，会造成严重的舆论次生危害。纵观近几年典型的突发事件，如8.12天津爆炸，马航失联事件，7.31甬温线事故等，政府、媒体与公众往往同时聚焦却议程不一，舆论场“众声喧哗”却近乎割裂，或自说自话，或相互龃龉，甚至发展成为线上宣泄情绪的骂战或线下的集合行为。

随着互联网技术和智能通讯技术近年来的勃兴与发展，以微博、微信为代表的社会化媒体迅速崛起，深刻地改变了社会的信息传播渠道，颠覆了传统的媒体和舆论观念，公众的传播主体性增强，突出表现为社会化媒体平台之上公共议程的崛起。公众通过社会化媒体平台，表达个人观点，对突发事件保持即时的意见性在场。同时，议程设置主体更加多元，意见领袖、民间草根等主体赋权发声，纷纷参与事件建构，赋予事件不同的舆论重点，全方位、无死角的挖掘事件信息。

面对社会化媒体发展所搭建的信息平台，一方面我们应该感到欣喜，因其为全体公众赋权，打破了专业化的大众传媒机构对信息生产的垄断；另一方面，海量信息交互所造成的议程设置与舆论表达乱象更值得我们的关注与研究。网络议程设置与意见表达是公众针对有关自身或集体利益价值的争议性议题展开公共讨论的过程（周葆华，2014.1），而不同背景的舆论主体之间往往难以形成有效的信息沟通与交互机制，难以以交往理性构建合理有序的公共领域[3]（景君学&安颖，2015），从而阻滞了突发事件的解决进程，造成了议程设置与事件舆论的冲突和对立。

因此，本课题以“突发事件下微博舆论生态博弈”为研究议题，以天津港“8・12”爆炸事件为案例，按照政府议程、媒体议程与公众议程的分类，对新浪微博进行定向抓取，并采用内容分析法对取样的微博内容加以处理和对比研究，试探析不同微博舆论场中各类主体议程设置的异同，以期为其良性沟通提供合理建议。

二、文献综述

（一）议程设置理论

媒介的议程设置就是在公众的头脑中建立起凸出的事物或形象（Zhu&blood，1997），是为公众构建事物的潜在功能（McCombs&bell，1996）。美国著名记者李普曼首先阐明了该理论，他主张公众所回应的不是环境中的真实事件，而是拟态环境中被建构的事件，媒介的报道影响着我们头脑中关于世界的图像。（Childs&Reston，1959）。

麦库姆斯和肖对议程设置理论进行了更为全面的阐述，他们认为媒体基于自身的报道框架，在两个层面上建构事件，一是总体性层面，即遴选出需要报道的事件；二是显著性层面，即被报道的事件中，哪些层面是最重要的（McCombs&Shaw，1993）。通过议程设置，“大众传媒或许不能告诉我们应当思考什么，但在应该对哪些事情进行思考上，大众传媒取得了惊人的成功。”

随着社会的进步、传播技术的发展以及公民传播意识的觉醒，议程设置的主体逐渐超脱媒体领域，成为媒介、公众和政府共同参与的过程（Rogers & dearing，1988）。罗杰斯（1988）将议程设置分为媒介议程、公众议程和政策议程三类，并主张三者之间是线性发展的关系。媒介决定事物的重要性，形成媒介议程；受众受其影响，围绕媒介议程展开讨论，形成公众议程；公众议程逐渐壮大，影响决策，最终形成政策议程。

本文认为，罗杰斯对于议程设置的分类具有一定的借鉴意义，因媒体、公众与政府基本涵盖了目前舆论场的三方主体[4]（李纲&陈Z浩，2014）；而政策议程、媒介议程与公众议程与三者之间的线性关系则值得商榷。首先政府议程难言被媒体议程左右，反而对媒体议程施以诸多限制，我国媒体的所有制形式本身就是组成媒体报道框架的重要部分，尤其在突发事件报道中，媒体受制于行政要求而在一定程度上失去了议程设置的自主性；其次，公众议程的声势渐兴，在突发事件中扮演着第一手信源、重要信息者等重要角色，与传统媒体进行议程互设，影响舆论导向；第三，突发事件中三者之间的关系并非沿线性发展，而是在议程的先后顺序、议程内容、议题体量等方面呈现博弈的状态。

（二）突发事件中的网络舆论

相较于“突发事件中的议程设置”现象，学界大都对突发事件下的网络舆论生态投以较多关注。突发事件网络舆论是指由各种社会群体构成的公众“以网络为平台”借助电脑辅助沟通工具（CMC），围绕即将发生的或已发生的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等突发事件的含有多种情绪、态度和意见交错的总和信息。（李纲&陈Z浩，2014）

网络舆论的重要性源于以下几点原因：首先，网络舆情主体更加扩大、多元[5]（周葆华，2014）相较于社会舆论的统一和垄断，网络舆论成为了多元信息和意见的集散地，其复杂程度与体量也更为丰富；其次，公民借助网络得以赋权发声，其意见更加可见，而网络的匿名性、去中心性等特征消解了传统媒体时代舆论强权所造成的压力，“沉默的螺旋”机制逐渐失效，因此网络舆论场中的冲突与对立的现象逐渐显现；第三，面对突发事件，在传统媒体因为种种顾虑而缺席或者反映迟钝的情况下，网络逐渐成为第一手信息或重要信息的“首秀场”，网络舆论拥有了推动事件发展的现实意义[6]（叶冰莹&赖帝水，2011）。

以传播主体来划分，网络舆论场也演化出了三种舆论生态，即政府舆论、媒体舆论与公众舆论。政府舆论关乎政府公信力与执政地位，政府这一巨型组织系统在运作中，在自身的行为与活动中产生出来的总体表现与客观效应，以及公众对这种总体表现与客观效应所做的较为稳定的公正的评价[7]（吴，2007）。突发事件发生后，政府应当主动发表舆论，有言可发，有言可表，及时、准确地权威信息，习惯新媒体时代的风格和网名情绪强烈的提问，尽快澄清虚假和不完整的信息[8]（刘晓岚&陈晓一，2013）。

媒体舆论是在舆论中占据着主导地位的媒体发起的代表着国家统治机关意志和社会主流意识形态的舆论[9]（韦旭，2008）。媒体在很大程度上决定着政府和公众的“政治议程”，通过报道新闻（有时甚至是制造新闻）而引导舆论（吴，2007）。突发事件发生时，媒体要快速反应，全方位联动媒体，多触角延伸表达媒体舆论[10]（周小雍，2008）。媒体恰当的议程设置和正确的舆论，可以使突发事件的报道成为树立政府形象、倡导主流价值、凝聚公众意愿和开展社会动员的重要契机和传播平台，为政府工作营造良好的舆论氛围[11]（曹劲松，2009）

公众舆论是由社会中占大多数的人对与公共利益有关的公共事务的评价性意见。公众作为舆论形成的主体是舆论引导的客体和目标，在大众及新媒体时代，公众不仅是突发事件信息的接受者，而且还是信息（包括舆论）的积极传播者。（焦俊波，2013）目前突发事件议程设置主体既有代表主流权威的媒体机构，也有“专家”、“学者”等知识精英，还有极具数量优势的公众[12]（龚捷，2013）。由于突发事件本身的特性，以及大众媒体多样性等原因，使突发事件舆论中的公众有其特殊性，它往往是一个范围较大的集合概念，参与讨论和交流的公众较为广泛[13]（焦俊波，2013）。

（三）突发事件中的议程设置

以“突发事件+议程设置”为关键词进行检索发现，学界对于突发事件下政府、公众、媒体议程设置三者关系的研究相对较少。然而这一长期被忽略的研究领域，具有更为重要的意义。因为突发事件下的网络舆论，兼具爆发性、特殊性、环境复杂性、群体扩散性和演变不确定性[14]（张一文，齐佳音&方滨兴，2010）等特征，只有从议程设置环节入手，厘清政府、公众、媒体三方议程交织作用的机理，才能主动影响舆论走向，促进三方议题的理性建构。议程设置是舆论引导的有效形式之一[15]（刘正荣，2007），如果说舆论导向包含了对社会认知、价值、态度和行动的全面引导，那么就可以说“议程设置”是舆论导向的第一个阶段，即政府、媒体和公众三方主体轮流主导议题，把社会注意力和社会关心引导到特定的方向[16]（王婷，2008）。

根据日本传播理论学家伊藤阳一的“三极模式”理论，舆论是政府、媒体和公众三者互动的过程和结果，主要是由三极相互影响而形成的，这三个主体既独立又彼此相互影响，对舆论导向的影响最为关键[17]（肖沛雄，2007）。舆论的三方主体在议程设置的过程中，在通过议题的设置与变换，巧妙地实现了影响人们注意力方向、引导人们思想和行动的目标。

突发公共事件中“议程设置”功能所产生的突出、放大的传播效应，就像黑暗中的探照灯，把社会公众的注意力集中于特定的、带有倾向性的讨论范围内[18]（李欣，2010）。事件是议程设置的操作对象，议程设置是对事件的把关，而网络舆论是之后的后续反应（周庆安，2009）。

综上，根据对突发事件下议程设置和网络舆论的文献梳理，本文认为突发事件下的议程设置对网络舆论具有明显的引导作用，政府、公众与媒体在议程设置过程中的互动和博弈过程也具有更为突出的研究价值。

三、事件概述

2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难、8人失踪，798人受伤。今年2月初，国务院批复了有关事故调查报告，认定天津港“8・12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大的生产安全责任事故。天津港“8・12”爆炸事件作为年度特大灾难事故震惊中外。回顾该事件在微博平台上由信息扩散到意见建构的进程，有助于我们进一步观察和研究“8・12”事件舆论生态博弈的概貌。

（一）事件回顾

2015年8月12日22时50分，天津市滨海新区港务集团瑞海物流危化品堆垛发生火灾。天津消防总队共调集23个消防中队的93辆消防车、600余名官兵在现场全力灭火处置。

2015年8月12日23时30分左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸，事故造成多人伤亡。

2015年8月12日23时40分，天津消防总队全勤指挥部遂行出动，再次调集9个消防中队35辆消防车赶赴增援。第一次爆炸发生在2015年8月12日23时34分6秒，近震震级ML约2.3级，相当于3吨TNT；第二次爆炸发生在30秒钟后，近震震级ML约2.9级，相当于21吨TNT。

2015年8月13日2时，爆炸现场明火被扑灭，火势基本被控制，参与救援的消防员中有2人失联。5时，事故致13人死亡，灭火过程中发生第二次爆炸，部分救援人员被困。

8月13日6时中共中央总书记、国家主席、中央军委主席对天津滨海新区危险品仓库爆炸作出重要指示，要求尽快控制消除火情，全力救治伤员，确保人民生命财产安全。16时，天津爆炸事故收场新闻会召开，国家核生化应急救援队到达现场展开救援。

8月14日10时，第二场新闻会召开，通报第一消防力量损失惨重。18时，第三场新闻会召开，通报伤亡人数达到56人。

8月15日10时，第四场新闻会召开，否认涉事企业负责人只峰背景深厚，死亡人数上升至85人。17时，第5场会，现场基本无名火，死亡人数104人。

8月16日10时，第六场会，宣布112人遇难。14时，总理亲赴现场慰问。最高检察院介入事故调查。

8月17日11时，第七场新闻会，天津市副市长何树山出席。

8月18日9时，第八场新闻会，宣布事故处置总指挥由天津市委书记、市黄兴国担任，遇难692人。

8月19日11时，第九场新闻会召开，天津港高层首次出席；16时，第十场会，公布瑞海国际负责人于学伟和董社轩。

8月20日，中共中央政治局常务委员会召开会议，专题听取关务员关于天津港特别重大火灾爆炸事故处置情况汇报。16时第十一场会召开，对“海河河面出现死鱼作出回应”。

8月21日16时，第十二场会，事故遇难人数116人，农业部公布报告显示，海河死鱼原因乃缺氧。

8月22日第十三场新闻会，事故遇难1人，政府拟以市场化价格回购受损房屋。

8月23日16时，第十四场会召开，遇难人数生殖123人，全部公布身份。

今年2月初，国务院批复了有关事故调查报告，认定天津港“8・12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故，造成165人遇难、8人失踪，798人受伤。

（二）微博统计

截止到2015年8月23日，第十四场官方新闻会结束，新浪微博关于“天津‘8.12’爆炸事件”的言论共有2217万条，其走势大致如下图：

经@微博搜索 官方公布，8月12日23时26分，微博用户@小最爱FF是第一位爆炸视频的网友，@背影YE销魂、@想念Tequila、@站长推荐Chen等用户陆续天津港爆炸事件的相关信息、图片及视频全国范围内引发了关注。对于该事件最早的传统媒体报道来自“央广网”，时间为8月13日00点08分，标题是《天津滨海新区发生爆炸 现场腾起蘑菇云》。而直到次日凌晨3时52分，@天津 才了第一条和事件有关的消息。一分钟后，@天津 了第二天微博，内容是领导在现场指挥救灾。

在对此次突发事件的报道中，除反应较慢之外，传统媒体与官方媒体也未能充分发挥其议程设置能力。从下图可看出，网民所关注的议题与官方新闻会所设置的议题重合度较小，议题呈现出多元、质疑和对立的局面。

（三）研究原因

本文所研究的议题为突发事件下微博议程设置博弈，所选取事件案例为天津港“8・12”爆炸事件，主要原因如下：（1）天津港“8・12”爆炸事件是一起典型的突发事件，具备了显著性、偶发性、危机性与危害性等特征，造成社会破坏较大，传播范围较广；（2）天津港“8・12”爆炸事件中存在多方主体，除涉事企业外，政府、媒体与公众关注力度大，事件议程更新速度快，“伤亡人数”、“消防员牺牲”、“企业黑幕”等议题冲突性较大，且存在明显的三方博弈现象；（3）天津港“8・12”爆炸事件发生后引起了全民的舆论震动，11天之内过2000多万的微博数量，印证了该事件所造成的舆论沸点，事件具有较强的代表性，通过深入分解剖析该事件中的议程设置博弈状况，能够为类似突发事件发生后政府和媒体更充分及时地发挥议程设置能力提供更多启示性思考。

三、研究方法

（一）方法介绍

通过对以上文献梳理，学界在对突发事件下政府、媒体与公众议程设置的研究中大都使用质性研究的方法（刘正荣，2007；王婷，2008；曹劲松，2009李欣，2010；叶冰莹&赖帝水，2011；），质性研究倾向于在“实证主义”哲学的立场上进行研究，更愿意使用那些灵活的、对生成数据所处的社会背景敏感的数据生成方法。其优点是使用简便，结论直观，缺点则是说服力不足，缺乏数据依据。鉴于此，本文将采用内容分析法对天津港“8・12”爆炸事件中微博舆论场的议程设置情况进行内容分析法。

内容分析法是新闻传播学主要研究方法之一，分为定量与定性两类。本文所使用的定性内容分析法是一种对显在的传播内容进行客观、系统和定性描述的研究方法[19]（李明，2013），其实质是文本内容划分为特定类目，计算每类内容元素出现频率，描述明显的内容特征。[20]（邱均平&邹菲，2004）

（二）研究设计

本文所使用的定量内容分析法，主要包括明确研究意图、抽取样本，定义分析单元，建立分析项目，分析项目五个步骤[21]（刘毅，2006）。

1.明确研究意图

本文旨在对天津港“8・12”爆炸事件下，微博舆论场中公众、媒体与政府的议程设置情况进行描述性研究，对议题内容进行定量对比，并在此基础上提出研究假设：

H0：突发事件下政府议程、媒体议程与公众议程存在较大差异；

H1：公众议程对舆论的影响力强于媒体议程和政府议程；

2.抽取样本

本文对2015年8月12日至8月23日期间2200万条有关天津港“8・12”爆炸事件的新浪微博进行抓取，以微博“评论数+转发量”的加权平均数为标准，根据主体的不同，选取政府议程、媒体议程与公众议程各30条，以此作为研究样本进行内容分析。

即样本Xn=sub（评论数+转发数）/2，if n≤30

其中，政府主体主要指各类政府行政部门的政务微博，例如“@天津在线”、“@天津消防”等；媒体主要包括传统媒体与新媒体两类，传统媒体如“@央视新闻”，“@人民日报”，“@北方网”等，新媒体如“@头条新闻”等；公众主体则包括微博意见领袖与草根微博用户，草根微博用户主要是第一手信源的提供者，例如：“@小最爱FF”、“@背影YE销魂”等。

3.定义分析单元

新浪微博形式多样，包括文字、图片、视频、音频、GIF动图等，而本文所抓取的样本为新浪微博，因此将以上形式统归为微博本体，并以单条微博为单位进行内容分析。

4.建立分析项目

根据研究主题和所用软件的功能，本文所设定的分析项目为时间分析、流量分析（评论量+转发量）、情感分析、词频分析。

5.分析项目

按照文献综述+数据处理结果进行分析，并以此为依据总结突发事件中公众、媒体与政府微博议程设置的特点、规律，就此提出舆论引导的对策和建议。

四、微博议题分析

（一）政府议题分析

政府新闻学的核心内容，是政府通过媒体实现信息的有效传播，从而达到公共管理的目的。[22]在新媒体时代，面对兼具开放性、互动性、即时性、便捷性、去中心化的媒体形态，政府的议题设置功能将随之被削弱，政府除了要加强对国家政治、经济、文化以及各种政策解读的议题设置和引导能力之外，还要重视传播策略的调整。通过对“8.12天津爆炸”中政务微博议题的分析，本文认为目前政府议程设置主要具有以下特征：

1.议题内容权威但固化

以往在突发事件发生后，政府议题设置多以正面宣传为主，大有将灾难报道变为政绩新闻的特点，往往导致议题难以凸显民意，引起舆论的反感甚至舆论场的割裂。

政府议程设置的过程就是政府、媒体、大众三者之间的信息互动：政府通过大众传媒向大众传播自己的声音，并借由媒体作为“t望者”的身份来观察大众、了解民声、民情实现民政互动，并以此为基础对关键问题发表意见，以实现舆论引导的初衷。[23]

在网际间的议题中，政府对议程设置起着导向性作用，大量的政治活动为媒体提供了丰富的信息内容，政策制度和行政管理也决定了媒体的政治属性和价值取向。借助自身的权威性和专业性，政府信息依旧具有制造话题、引导舆论的功效，但也正是因为导向性过强、过于追求权威性，政府舆论往往陷入固步自封、自说自话的境地。

在“8.12天津爆炸事件”中，微政务微博舆论的固化体现在以下几个方面：（1）新闻源单一，以转发政府新闻会或政府公告为主，对当事人的新闻信息采取忽视策略；（2）议题保守，以“天津”为例，其在8月13日的黄金时段的微博包括“市民献血”“线路抢修”“急救知识”等议题，安全无法满足公众对于事件本身的信息需求；（3）议程设置固化，随着事件的发展，在网络间发酵诸多议题的情况下，政府议题始终处于跟随位置，反应速度慢，加剧了信息的不确定性，拉大了谣言的传播空间，也因此导致了公众对政府信息的不信任感。

2.议题滞后且效果弱化

政府要通过新闻议程设置，将政府的政策和工作“设置”成为公众乐于关注的焦点，使政府决策的权威性与新闻报道的影响力相结合，促使政府设置的新闻议题在公众当中形成广泛的讨论，达到主导舆论、引导舆论、影响舆论的目的，达成有利于政府执政、树立政府良好形象的效果。[24]

但在新媒体时代，受众得以被赋权，政府议程设置的能力日益式微。新媒体给予受众的不仅仅是获得政治信息和政治参与的便利，而且还改变了受众对政治参与方式的理解、感知和体验。公众参与政治的热情比以往有所提高、参与政治的广度有所扩大，在对待政府决策时晕轮效应也更为显著。政府决策如果与公众的初衷有所偏离，公众就会对政府决策采取不合作或者对立的态度，从而影响政府政策的贯彻和实施，使之达不到预期效果。[25]

个体的自我议程通过网络论坛、BBS、博客等载体在网络媒体上汇聚，相同或类似的议题进行累积、组合、重构、排序，将那些能引起社会广泛关注的议题形成公众议程，并时常与政府议程发生龃龉。

[26]在天津港爆炸事件中，公众议题先后经历了“爆炸发生”、“火警勇敢逆行”、“瑞海国际起底”、“事件发生原因追溯”、“网民逼捐马云”、“新闻会吐槽”、“居民理赔和安置”等热点议题的转换，而政府议题始终处于跟随甚至失语的状态。新闻会的丑态百出更是令政府议程陷入“塔西陀陷阱”，而政务微博的议题却没有即时地跟进和弥补，导致政府议题持续失效，难以弥合与公众议题之间的裂缝。

鉴于此，本文认为政府议题虽然具有与生俱来的权威性，但政务微博却未能准确把握互联网时代的传播特性和网民的接受心理，议题固化、滞后、效果弱，政府议题在与媒体议题和公众议题的博弈中，明显处于弱势和式微的状态中。

（二）媒介议题分析：

1.媒介融合让舆论议题呈现新特征

媒介融合首先是不同技术的结合，是两种或更多种技术融合后形成的某种新传播技术，新传播技术既有多种技术特点又有其独特性，由融合产生的新传播技术和新媒介的功能大于原先各部分的总和。媒介融合使在平台渠道和媒介方式都发生变化的情况下，舆论环境呈现了新的特征：

媒体与受众实现双向互动，媒体通过微信、微博等新媒体平台，在重大突发性事件发生后消息，受众参与讨论，受众的反馈越来越受到重视；媒介融合发展突破了介质的单一化，同一条信息在不同形态载体上，最终将显现出不同形态，这些改变都使原来的舆论环境发生着变化。媒介融合之后，受众成为多个媒体的受众，接收来自不同平台的新闻消息，多个媒体的受众进一步聚合，社交媒体的关系网络传播又扩大了传播范围，处在舆论中心的热门话题，参与人数不断增多，带来的影响力度不断加强。

在8・12天津港爆炸事故的报道中，传统主流媒体的新媒体平台成为信息传播的集散中心。多家传统媒体的官方微博对这一事件进行了报道，反应速度快，抢先掌握了舆论引导权，主动设置议程，如@人民日报于8月13日00点43分采集网民消息“突发：#天津 发生爆炸#腾起蘑菇云河北多地有震感”。在受众对信息需求的情况下，人民网、央视等多家媒体用了无人机航拍爆炸现场，传递回了极为震撼而直观的视频、图像资料。传统媒体的新媒体路径，增强了互动性和在公众中的到达率、影响力，在与天津港爆炸事故有关的微博中，@人民日报的微博内容：“微博点蜡烛纪念与网友一同纪念了在此次事故中牺牲的消防战士”，转发及评论数高达90万条。

评论是传播中重要的互动环节，在互动传播的过程中，受众可以发表自己的意见，补充自己收集到的信息等等。在天津爆炸事故传播的过程中，传统媒体凭借多年积累的权威性以及强大而专业的采编队伍，进入事故发生地进行采访报道，在舆论引导中发挥着“领头羊”的作用；同时，在媒介融合的背景下，传统媒体通过自身的网络、微博、微信、APP等，立体化、全天候对事态进展进行播报，极大地满足了公众对信息的需求。[27]

2.社交媒体成为舆论主阵地

重大突发危机事件发生时，由于事件的突发性，与事件相关的各种信息在社交媒体中会迅速的传播扩散开来，使得舆论场变得更加复杂。社交媒体的发展为受众提供了表达自己意见的渠道，随着网民政治参与意识的提高，网民逐渐成为危机事件舆论场中意见的表达主体和信息的者，在天津港爆炸事故发生时，微博用户@小最爱FF发出第一条相关视频微博，之后更多相关信息开始在微博上出现。网民们积极参与网络互动，通过社交媒体发表个人对事件的看法和评价，表达态度和情绪。

与此同时，由于得不到一手信息，许多网民获得的消息并不真实，这也使得谣言频发，社交媒体上传播的谣言主要有“伤亡人数类”、“爆炸原因类”、“政治类”、“环境类”、“求助救援类”、“社会秩序类”等，这些在一定程度上都不利于救灾工作的开展，还可能引起社会恐慌。[28]

微博、微信不再是简单的社交工具，它们早已成为媒体竞争的主战场、意见领袖发声的主平台和网民获取信息的主渠道。首先，在对此次事件的报道中，传统媒体报道更加侧重官方微博和旗下公众号。《人民日报》、新华网、《新京报》为代表的传统媒体，不仅把核心内容在其官方微博、微信首发，还发表大量的动态信息，在时效性上远远快于传统版面。其次，财新网、澎湃新闻等网络媒体和新媒体在媒体议程设置中的作用也较为突出，一些媒体官微及其旗下的公众号接连发表评论，数量和质量超过传统时评。再次，成长于这两年的“自媒体”在此次突发事件中初显身手，“记者站”、“财经记者圈”、“占豪”等大量以团体、个人为背景的微信公号就此事发表解读和分析。最后是网民乐于通过微博、微信等社交软件获取信息，刷微博、刷微信成为流行的信息获取方式，微博微信在重大事故面前已不再是社交工具，而是名副其实的媒体。

3.媒介在重大危机突发事件中受各方利益的影响

媒体在现代社会中扮演着多重角色。突发事件发生后，政府及主管部门、危机责任方、社会大众等利益团体出于各自不同的目的展开角逐，而媒体因其强大的公众影响力，在一定程度上能影响事件的进程。这也使得媒体成为危机事件中利益相关方的角力场。这种角力主要是体现在媒体报道中，不同的媒体可能会受到多个利益相关方的影响，并按照他们的要求来叙述新闻事件，最终可能出现不同媒体成为危机事件中不同利益方代表的局面，出现不同媒体对同一事件的报道相差很大的局面。出于消除负面影响，减轻社会要求承担责任的压力等考虑，事故各方都想方设法通过媒体表达自己的意愿，充当自己的喉舌，争取得到公众的信任，将危机带来的危害降到最低。[29]

（三）公众议题分析

1.微博微信等自媒体成为舆情传播主体

爆炸事件由网友首先在微博视频爆出，在舆情发展过程中，微博、微信的量、转载量巨大，众多网友上传事故现场照片，并且迅速地转发，在天津本土传统媒体集体失语的情况下，对事故信息的起到了重要作用。

首先，微博信息越来越具有首发性、独创性，自成为一个举足轻重的舆论场。8月12日午夜，大爆炸发生后的第一时间，当地网民就爆料：“8月12日晚23点30分左右天津塘沽区发生大爆炸，一声巨响很多人以为地震，都跑下去了。”该网友还通过微博微信上传现场照片、视频，包括天空现蘑菇云、窗户被震碎等等，这些内容瞬间刷爆朋友圈。相比之下，天津卫视出于种种原因还在播放韩剧，反应最为迅速的几家媒体也是8月13日凌晨才介入报道，信息来源及资料素材多来自微博、微信，可以说微博名副其实的现场信息报道“第一人”。

其次，微博和微信一定程度形成独特的分工协作关系，体现出差异性和互补性，微博在突发事件中仍具有自身优势。在8・12天津爆炸事件中，微博、微信在信息的传播中出现一定的分工，微博传播大众信息、意见领袖观点，微信发挥“二传手”功能，往往把这些信息整合加工后再发到公众号，转到朋友圈，“从微博看意见领袖怎么说、到微信与亲朋分享自己怎么看”。此外，用户开始对微博、微信在信息传播中的作用做出不同的定位，有人说“要知道发生了什么事，去刷微博；要知道事件的最新进展，刷微博；要更加深刻地了解这件事情，去看微信公众号”。微博和微信，作为时下最流行的两个社交平台，两者呈现一定的不可替代性，微博在突发事件中具有独特优势，正如此次8・12天津爆炸刺激微博再次活跃起来，而微信的优势和重要性，更加体现在平时。

2.信息公布不透明，谣言频现

天津滨海新区爆炸事故发生后，伴随着紧张救援的出现的还有频现的谣言。国家互联网信息办公室严肃查处了360多个传播事故谣言信息的微博、微信账号，依法对有关账号采取关停措施，并对国家出现重大灾难时网上造谣传谣行为表示谴责，提醒“网络大V”增强社会责任感，不散布虚假或未经证实的数据和信息。自媒体门槛低，且相对自由，传播快，容易成为谣言滋生的温床。微博、微信的阶段性特点明显，前24小时传播感动，24小时后传播谣言，正负面效应并存。

波士顿爆炸案发生后，有人在Twitter发表过这样的评论：“一场灾难发生后5分钟内，Twitter做出的贡献最大，12小时后就开始帮倒忙。”这一规律在天津塘沽大爆炸中再次上演，只是时间周期有所不同。在大爆炸发生的24小时内，网上正能量充沛，消防战士仍然是正能量最主要来源，“世界上最帅的逆行”“我若回不来，我爸就是你爸，你记得给我妈上坟”等在微博上疯传、刷爆微信朋友圈，舆论对消防战士致以最高敬意。但随着救援者牺牲人数持续攀升，以及信息披露工作出现多重混乱，舆论最初积攒的正能量被冲散，新媒体自身难以克服的传播谣言、偏好负面信息等缺陷充分暴露，舆论质疑之声高涨，各种谣言进一步乱飞，“天津大爆炸死亡人数至少1000人”、“方圆一公里无活口”、“天津已混乱无序、商场被抢”、“天津市主要领导调整”等谣言制造恐慌，导致局面更加混乱。

3.引发多个舆情点，舆情风险高

爆炸事故已经在全国产生极大影响，引发多个舆情点，舆情风险非常高，如“对涉事企业危险品储存资质的质疑”，“对涉事企业管理层人员背景的质疑”，“事故有无造成环境污染”等。同时，在接下来对事件真相的调查中，“对牺牲消防人员的赔偿”问题，“民众的后续安置问题”等，都容易引发新的舆情点，引发群众不满情绪的蔓延。

纵览六次新闻会，记者提问是次生舆情发生的核心环节。“我不清楚，需要问一下同事。”“我不知道”“我不掌握”等成为舆情发酵关键词。8月16日第六次新闻会上，有记者提问“谁负责统筹指挥救援”，官员回应“将尽快了解情况”引爆舆论批评。公众无法接受灾难发生已经4天，而统筹救援责任人居然无法获得官方确认。回溯此前，记者会上出现“下去问一下”、“找同事核实”等情况，可见会筹备中，官方对公众舆情发展、媒体报道情况、可能形成的提问没有预期研判或者研判失当和资料准备不充分，新闻会未能有效掌握事故处置的多方信息。

五、总结及建议

通过以上对8月12日至8月23日有关“8.12天津爆炸事件”的微博分析可以看出，面对公共性突发事件中，政府议题、媒体议题与公众议题存在协同效应，对事件的发展起到推动作用。但同时，由于舆论主体和舆论环境的差异，三类议题存在明显差异，舆论场整体处于失语和割裂的状态。

本文通过分析认为，三类议题特点如下：

（1）政府议题内容权威但固化，议题滞后且传播效果差，传统的信息模式与议题内容，将政府至于“塔西佗陷阱”，进一步削弱了政府议题的传播力与可信性；

（2）媒介议题在平台拓展、技术融合的背景之下，信息形态更为丰富，传播介质更为符合受众接受习惯。社交媒体的关系网络传播又扩大了传播范围，用户参与意识提升，社交媒体的发展为受众提供了表达自己意见的渠道，逐渐成为媒体议题扩散的主阵地。同时，不同的媒体可能会受到多利益相关方面个的影响，带有立场和预设的其新闻框架降低了信息传递的准确性。

（3）公众议题已成为舆情主体。首先，信息越来越具有首发性、独创性，普通公民已经成为公共性突发事件中的第一手信源；其次，公民主体性增强，公众议题中夹杂着公众个人危机意识和代入感，且彼此协同，引爆公民舆论论点。微博体现出差异性和互补性，在突发事件中仍具有自身优势。当然，自媒体门槛低、后台化和去中心化的特征，也导致了谣言的大肆扩散和传播，成为公众议题中难以回避的痛点。

鉴于此，本文认为公共性危机事件中政府、媒体与公众三者之间的微博议程博弈，是舆论主体与舆论环境差异造成的自然现象，但伴随着诸多有效策略的实施，可以适当缩短舆论场割裂的时间，降低割裂强度，尽快推动事件解决。如：政府信息注意上下互动，充分利用新媒体平台，适应新媒体传播方式，走出自说自话的传播状态，提高信息的到达率和致效性；媒体在充分利用社交媒体传播的同时，要尽量还原事件真相，摆脱新闻框架的束缚，充分放大平台的集聚效应；公众议题应继续保持原创性与主动性，同时规避个人情绪的过多带入，尽可能地为议题赋予理性，并尽可能的杜绝谣言的滋生与扩散。

公共性危机事件中政府、媒体与公众三者之间的微博议程互动，既是博弈，也是交流，只要在三者之间嫁接起合理有效的共同机制，促进舆论同向化，突发事件的发展进程将更为合理有序，解决方案也将更为科学有效。

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作者简介：

贾瑞（1992―），男，山东济宁人，就读于四川省社会科学院新闻传播研究所，硕士研究生学历，主要从事新媒体舆论研究。

李曼玲（1990―），女，湖北武汉人，就读于四川省社会科学院新闻传播研究所，硕士研究生学历，主要从网络媒体传播研究。

独凯悦（1992―），女，汉族，就读于四川省社会科学院新闻传播研究所，硕士研究生学历，主要从新媒体传播研究。

天津港事故调查报告范文第5篇

关键词：工业生产安全；实验主义治理；命令控制型监管

2015年8月21日，天津滨海新区危险品仓库发生爆炸，影响之恶劣震惊全国。这次事故并非孤案，联系今年的多起化工爆炸事故来看，天津港爆炸事件以一种尤为惨烈的方式在宣示着当前安全生产监管制度的系统性失效。从实验主义治理的视角，基于近年来诸多重大生产安全事故的调查结果，虽然每次事故的具体诱因有所不同，但是共性的问题都包括一线实践者（生产者和监管者）主体性缺失和制度结构上对弱信号的忽视，一次次事故后的全国性行业安全检查并未根治这一问题。为什么传统的监管模式无法有效完成守护公共安全的任务？国际上哪一种替代方案可资借鉴？它在工业安全生产领域运作表现如何？本文将对上述问题展开深入分析。

一、命令控制型治理方式的失效

我国安全生产事故归因基本可以分为经常出现在重大安全事故分析中的普遍性话语――包括重审批，轻日常监管的常规性制度问题；多龙治水，部门间权责不清导致管理真空的组织根源问题；日常企业安全生产过程中一些常规陋习（潜规则）问题和赋予某次事故特点的特殊性问题，以天津港爆炸事故为例，即政商勾结、官员渎职和执法不力等问题。以往重大安全生产事故的常规处理主要包括问责事故主要责任人和有关部门开展全行业安全生产检查整顿两种手段。至于治理效果，从今年连续发生的多起化工爆炸事故2015年8月22日，山东淄博化工厂爆炸；2015年8月12日，天津塘沽化工原料爆炸；2015年8月5日，江苏常州一化工厂爆炸；2015年7月16日，山东日照石大科技公司爆炸；2015年6月18日，河北唐山一化工厂发生爆炸；2015年4月21日，南京六合化工园区一化工厂发生爆炸；2015年4月6日，漳州PX工厂发生爆炸。来看无法令人满意。

我国安全生产规制依据内容可以划分为六部分：“1.作业场所安全条件及安全健康标准规制；2.安全生产资金投入及工商保险规制；3.安全生产责任及内部管理要求规制；4.安全生产市场准入许可规制；5.安全生产检查监管规制；6.生产安全事故责任追究规制。在这些规制中，前三个规制的贯彻执行责任在生产经营单位，后三个规制的贯彻执行在国家，从而形成安全生产规制体系中规制者和被规制者各自相对稳定的行为责任体系。”（苗金明，2009）安全生产规制体制的运行模式如图1所示，从制度结构上看，目前我国采取的监管模式属于命令控制型监管，即规制者设定行业准入标准，通过行政许可、行政审批的形式来实现，并以监督检查的形式作为保障（薛剑光，2010）。

安全事故后续的常规问责与运动式整治的治理手段的失效背后所反映的是命令控制型治理模式或者说规定性的监管制度模式（Prescriptive Regulatory Institutional Model）的不足。这种传统的监管制度模式的重点在于发证式的审批监管，监管聚焦于一些指定性的行为，实现监管目标的基础是监管部门制定出实现目标的规条，生产企业依法依规执行。但是这种监管模式有效的前提是被监管主体相对同质，环境相对稳定，监管者对于要实现的具体目标及达到他的手段是充分理解的。现实的问题是组织的异质性太强，环境也在不算变化，往往监管者和被监管者都无法充分理解如何才能对系统进行良好的控制，即详细的目标清单及切实可行的实现手段都是未知或变动的，需要在不确定环境下学习、适应、调整（Gilad，2010）。“在这样的世界里，科层制当局制定的固定规则很快就滞后而无法有效执行，由此产生的规则与实践之间的裂痕，不得不诉诸未受问责的、不断滋长的由自由裁量决定的免除与例外（Waivers and Exceptions ）”（Sabel & Zeitlin，2012）。换句话说，命令控制型监管制度等于人为建构了一个安全的标准化空间，它暗含的假设是标准制定者能够充分理解哪些标准是重要的，掌握危险与不危险的临界点，并且有充足的人力和物力来监督生产者的违规行为。不过这些假设在面对不确定和不断变化的现实时是无法成立的。如果无法结构性地让监管标准随着不同生产主体的实际情况得到及时且个性化的调整，结果将是体制内的监管者在缺乏监督的情况下依据自由裁量权对监管客体进行相机裁判。

有的人也许会将多次事故归结为主体责任不到位，有关部门的重视不足，这种观点也能从重大事故后的媒体话语与官方文件中找到证据。每逢重大安全事故后的安全大排查一般都会强调落实安全主体责任，对安全隐患零容忍。但是，实现零容忍不是单纯的高度重视，严格依法监管就能实现的。最近的例证就是在天津爆炸事故后仅仅十天，在全国安全大排查的风口浪尖上，山东淄博一化工厂再次发生爆炸，而爆炸发生前安全检查工作组刚刚来过。《山东化工爆炸：督查组刚走就出事 去年曾被约谈》，凤凰财经，2015年8月25日。真正应该追问的是为什么上下都重视的情况下监管依旧失效？答案就是现存监管制度存在能力硬伤。

二、作为替代方案的实验主义治理模式

要克服现有监管制度结构无法满足安全生产的现实要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系统学习能力的监管组织形态，应对日益增加的不确定性的冲击，实现监管绩效的提升。

第一，需要直面人们认知的局限性。这一点对于今天的工业生产尤为重要，随着科技的发展，工业生产的风险日益增大，对于认知的自负可能会导致严重的后果。

第二，需要找到能够及时发现风险源，并能进行有效反馈的行为主体。命令―控制型监管体制下，能够完成这一任务的行为主体包括监管者（外部检查）和被监管者（内部自检）。但是两者的效果均不理想，原因在于：（1）监管者无力实现有效的外部日常监管；（2）被监管者缺乏足够的动机进行有效的内部自检。

监管者方面，由于长期以来大多数安全事故发生在县乡以下的生产经营单位，因此笔者以基层安全生产监管为例进行说明。目前，我国已经初步建立了“县级政府统管、行业部门监管、乡镇政府主管、经营单位自管”的基层安全生产综合管理体制（见图2）。而且，各地普遍采用县乡二级委托执法机制。县级安全监督部门不全面参与辖区日常安全生产监管工作，而将监督检查权及部分行政处罚权交由各乡镇安监机构行使，自身一般保留行政审批、

行政许可、重点企业安全生产监督、安全生产事故调查等职能。乡镇安监机构行使辖区安全生产活动监督检查，并定期向县级安监部门汇报监督和执法情况（陈国华，2013）。实际情况看，县乡两级基层安全监管都存在人员专业性不足，缺乏足够技术支撑，现场执法监测设备缺口严重等问题（詹瑜璞，2009；陈国华，2013）。安全监管是专业性很强的领域，靠传统的官僚结构运作无法有效发现并处理安全风险。这种实际的执行力让本来就在设计理念上存在硬伤的命令控制型监管系统更加雪上加霜。

被监管者方面，命令控制模式下的严厉制裁会阻止企业有效披露信息，因为披露风险信息增加了被发现和制裁的可能性，从而增加其成本。此外，也是更重要的一点，这种监督惩罚式的政企关系诱导行为者对制度采取更加理性计算的态度，进而挤出了自愿合作（Arlen & Kraakman，2012）。企业会依据规制要求的标准产生一种惰性，缺乏反馈潜在风险弱信号进行系统调整的动力。因此需要从治理思路上进行反思，重新找到能有效发现风险信号的任务承担主体。

第三，需要建立一套弹性调整的动态监管制度结构，能够将风险发现者的反馈及时进行评估，迅速作出相应的制度改良。这就要求改变当前监管者和被监管者安全监督工作相对脱离的分工关系（见图1），监管者需要与被监管者建立更加紧密的合作关系，形成“基于管理的监管”的组织模式。

在上述三个方面，实验主义治理框架作为替代方案具有良好的竞争力。

何谓实验主义？ 一般说来，实验主义治理是指一种临时性目标设置与修正的递归过程（a Pecursive Process），这种递归程序基于对在不同环境中推进临时性目标的不同方法展开比较的学习。实验主义所应对的正是命令控制模式所无法解决的环境不确定性与多样性的挑战。最发达的实验主义治理形式涉及一个多层级架构，其四要素在一个迭代循环中相互联接。第一，大致的框架目标与计量它们实现程度的标准，是“中央”和“地方”单位根据与社会利益相关者协商，而共同临时建立的。第二，地方单位被赋予以自己的方式追求这些框架目标的宽泛的自由裁量权。在规制体系中，“地方”单位（the Local Units）特指如企业这样的私人行动者或者它们直接应对的地方当局。在提供服务的组织中，“地方”单位特指一线工作者，如教师、警察、社会福利工作者，或者监督他们的地区机构。第三，作为自由裁量权（This Autonomy）的条件，这些单位必须定期汇报它们的绩效，并且参与同行评估，同其他使用不同方法实现相同目标的单位的成果进行比较。在它们没有取得良好进展以符合公认指标体系的领域，地方单位被期望展示它们正在实施合适的修改措施。第四，目标、标准和决策程序自身，也被不断扩展的行动者根据评估过程反映出的问题和展示的可能性而适时修正；并且，这个过程循环反复使用（Sabel & Zeitlin，2012）。其中，第二和第三个要素解决了风险信号发现主体的问题，而第一与第四个要素解决了动态监管结构的问题。

实验主义受到丰田生产系统组织形态很大影响。该系统打破了命令控制型管理体系的组织前提，拒绝在决策系统和执行系统之间明确区分。它设想规则会在应用的过程中被持续性地改进，通过对规则偏差的诊断能够发现系统性的问题并有机会进行系统性改进。在这一结构下，一线实践者的地位将大大提高，由于打破了决策系统和执行系统的区分，他们一方面拥有了充分的自由裁量权，能在执行过程中持续不断的发现并反馈问题，进行系统的修正与改进（Sabel & Simon，2011）。如果能够实现这一组织革新，可以预期将能够改变现有监管制度框架下运动式治理的失效现状。

三、实验主义治理在工业安全生产领域的应用案例

这种良好的替代方案应用于工业安全生产领域是如何运作的呢？接下来，笔者将以美国三里岛事故之后核电领域实验主义组织的发展经验和高可靠性组织的实验主义治理机制作为应用案例进行阐明。概括来说，就是建立一套基于并且监督企业自身的错误检测与矫正机制的实验主义机制――它要求企业根据关于在相似环境中安全故障的可用知识，为识别并减轻运行中可能的危害，发展出系统的、可供检查的规划。

美国在三里岛核事故之后，整个行业进行了全面的反思，吸取了过度关注设备相关的安全因素（技术）而忽视人的因素（管理和培训）的弊端。从管理角度进行了大力的组织革新，监管者方面，为了防止产业发展与产业监管双重任务集于一身而导致发展压倒监管的局面出现，原有的原子能委员会一分为二，成立了核能监管委员会。生产者方面，在事故发生9个月后自发成立了核能运营协会（INPO）来降低灾难性事故的发生可能性。1988年10月，核能运营协会与核能监管委员会签署备忘录，为了双方持续合作关系，共同构建一套核工业安全相关的经验、信息、数据交换框架，在此基础上，著名的标杆管理（Benchmarks）实验主义制度得以建立。该制度的核心主体是行业的自组织核能运营协会。协会的主要活动包括汇聚组织成员企业的操作经验，从中提取经验教训建立标杆，然后评估确认与每家核电站相匹配的标杆。每家企业的日常安全生产信息会通过网络汇集到协会工作人员那里，从中发现可能的危险信号，经过危险源分析，找出可行的解决方案形成报告。同时会有同行评议机构派出专家组进驻企业听取其对协会的危险源排查报告的回应，同行评议的结果会提交企业的董事会和经理层以确保批评意见得以尽快执行。这种定期的同行评议会形成行业内部持续的改进压力。在这种行业内部管理系统下，官方的核能监管委员会虽然保有规范的权威，但是基本上直接采用核能运营协会提供的培训、维护及相关事项的标准。这种实验主义框架形成了良好的安全运营与产业监管的效果。（Osif & Baratta，2004；Dorf & Sabel，1998）

类似的实验主义规制方式不仅限于核能领域，由于其在安全生产领域应用的普遍性，代表性的实验主义组织的类型之一就是高可靠性组织。高可靠性组织主要是设计用来胜任那些核能发电，太空开发等要求极端严苛，不能出现任何差错的任务，因为细微的操作故障可能带来灾难。这些组织的设计不是一成不变的，需要根据环境的变化来做出动态的调整，假如他们设定了一个所谓的常规，那么将演变为一种灾难性的不可信。组织的关键机制是错误检测与成因分析原则（Error-Detection and Root-Cause Analysis Disciplines），这种风险分析机制经由严密的事件通报系统而加强，该系统要求一线实践者通知系统管理者有关“失控的”续发事件（险些发生的事件、或只因意外才没有引发灾难的意外事件）。系统规制者然后评估该事件，与一线实践者协作以确定其根本原因，警示系统的其他行动者注意调查结果以及对于他们自己运作的潜在影响，并且定期评估针对这些警示的应对措施。（Sabel，2005.）通过这种方式就能将可能的风险因素消灭于萌芽之中。在工业安全领域，基于实验主义理念的“过程安全管理 （PSM）”自实施以来已经取得了良好的效果。（Coglianese& Lazer，2003）

在实践中，美国和西欧的实验主义治理框架已经广泛应用于核能、食品安全、航空航天等多个领域，因为在这些领域，科技和经济的发展已经超越了现在用来保护关键性公共利益的市场与官僚机构的守护能力。传统的官僚制和市场治理结构无法应对日益不确定性的政策环境，需要革新性的管理结构来解决变动环境下的新问题。（Sabel& Simon，2011）

四、比较：作为核心差距的弱信号提取能力

弱信号的有效提取是实验主义在安全生产方面优于命令控制型模式的关键点，这也是我国当前生产安全治理的关键。

在理论上，实验主义治理所追求的目标是可靠性（Robust），它与效率（Efficiency）――传统的命令控制治理模式及竞争性替代方案最小主义治理模式所追求的目标――相对。效率是一个静态概念，能以最低成本实现目标就是有效率的手段。但是当目标变得多样而不能很好限定的时候谈论所谓最优化或效率就变得意义不大了。取而代之的解决问题的手段衡量标准就变成了可靠性。它指的是在纷繁复杂的任务环境下得出最行得通的解决办法。我们可以把可靠性理解为高度动态的效率。可靠性要求回应不仅仅是像价格那样的强信号（静态环境下效率的主要关注点），也需要回应类似于细微的、不规则的或偏差的弱信号。弱信号可能不能被市场价格显示出来，它们与价格和其他的强信号不同，更加庞杂而多样，要求充分的审议和复杂的判断。保证安全性至关重要的一点就是要保证充分的弱信号搜集与研判，从上文的分析可以看出在这一点上，实验主义组织具有无与伦比的优势。相较而言，命令控制型模式则弊端立显。

由于命令控制型的安全管理模式聚焦于指定，所以实践者对日常生产中可能存在的危险弱信号不敏感，更容易将其归类为噪音，而非能反映系统性问题的线索。这种行为模式在生产安全中的缺陷容易以一线工作人员对系统性潜在风险的预判无力――对某些可能危及生产安全的陋习视而不见或见怪不怪――的方式表现出来。对弱信号的无视可能出于本身安全生产知识的缺乏（无法识别），也可能出于企业有意的隐瞒（未被告知），也可能是有能力识别却缺乏系统性更正的力量（无力改变）。前两者虽然性质不同，但都可归结为企业培训的问题，后者属于管理结构（比如一线实践者无法有效将系统性问题向上反映并得到良性反馈）和权力分布（比如工人无法有效敦促企业所有者降低生产安全风险）的问题，这些都会呈现在事故调查报告之中。

为证实上述推断，笔者在国家安全生产监督管理总局网站公布的事故（调查处理）督办结果中选取了2012年至今的化工类生产安全事故调查报告进行原因归类分析。结果显示，基本上每场事故均存在企业生产安全教育不到位问题或存在某些生产陋习，而实践者对风险识别无力或未被告知的情况尤为普遍。“企业安全教育培训不到位，未对职工进行有效培训，没有如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”“安全教育培训流于形式。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。”等等类似话语基本能够在每件事故调查报告中出现，笔者在督办结果列表中随机抽取了十个案件的调查报告予以摘录（见表1）。需要指出的是，国家安全生产监督管理总局网站公布的事故（调查处理）督办结果并未涵盖相应时间段所有的事故案件，而是造成重大社会影响安监总局督办的案件。另外，选取化工类生产企业而非其他造成事故的诸如制鞋、制衣等企业是根据“最大可能案例 （Most-Likely-Case）”原则，化工企业因其高风险性，在风险识别、预判、修正方面相较于其他类企业更有可能做好，如果连这类企业都无法做到相应的要求，那么管理系统的核心矛盾将能被明显的揭示出来。

五、结语：实验主义应用于中国的前景与初步建议

应该看到，短期内我们无法革新乃至重塑现有的结构性框架，即使是监管制度本身按照实验主义的要求重新排布，它还会受到相关政治因素的制约，比如基本的劳资结构，工人的权利保障问题。在天津爆炸事故发生后一则关于工人的报道细节值得反思：

（瑞海国际）这个公司有培训，但培训避重就轻，是远远不够。张华这样的老一些的工人可能知道的多一些，也仅仅知道必要的名称，好分门别类堆垛罢了。一些新来的，那就知之甚少了。张华也不知道这些东西到底有多么“厉害”，多危险，因为，他自己说“谁知道危险这么大呢？！”这句话很好理解，把危险告诉工人，一些人就不敢干，或多要求加工资嘛。为啥是集装箱罐体爆炸？因为，电石这样的产品私企老板包装会严格许多，害怕下雨导致巨大损失。常用的气罐呢，价格较高，能修则修，能用就尽量用。这就导致极少量的罐体会出现泄露。叉车工张华也有证言：“瑞海公司的仓库内平时发生小事故是常有的事，比如气罐泄露或是小的火灾。因此，这次刚开始大家都没当回事，连隔壁‘中联’‘环发’的人都涌到路边看热闹。”此次火灾爆炸，偶然中的必然。《爆炸疑团官员不知道的，让工人说两句事半功倍》， http：//www.szhgh. com/m/show.php？classid=50&id=93668&from=groupmessage &isappinstalled=0，2015年8月20日。

当一线实践者劳动过程中必要的基本知情权都可以被剥夺的时候，妄谈弱信号的收集只是一纸空文。好在“风险社会使得那些迄今为止还被认为是非政治性的东西，变得具有政治性”（贝克，2004）。公共安全、风险防控的地位提升将打开某些领域原来关闭的机会之窗。从这个角度上讲，此次天津爆炸事件无论是在实验主义制度搭建的政策层面，还是在实践者主体性重建的政治层面都提供了一个良好的契机，虽然无力一蹴而就，但是我们可以在实践中缩短常规维护和变革结构的距离，使其越来越开放和可修正，实现累积性的进步（昂格尔，2012）。

具体来讲，我们可以优先在以下几个方面进行政策改进：

第一，作为信息提取和反馈的基础，首先要在工业安全生产过程中保障一线实践者的知情权，在此基础上通过必要的劳资管理结构调整，提升其在整个生产过程中的地位，可以从适度扁平化管理的方式开始，逐步发展为打破管理和执行的界限的实验主义管理模式，发挥一线实践者在弱信号收集反馈和系统改良上的作用。

第二，作为监管者应从监管思路上进行根本性改变，由“不出事”的逻辑转变为系统性的“制度改进”的逻辑。这将根本上调整监管者与企业间的关系，由惩罚者变为合作者，政府通对参与企业计划的协商修改、备案与监督执行等方式实行监管，以发现可能存在的潜在风险为首要目标，督促企业进行系统改良。

第三，通过内部规范动态提升与同行评议的方式实现加强行业自律的目标。上述政府监管方式除了要改变传统的重视发证式审批的制度运作外，还将要求大批的专业性监管人员经常性的巡查，不仅短期内无法实现，而且如果只由政府人员承担将增加大量行政成本，因此作为这一组织革新配套，行业协会的作用将日渐凸显，具体运作方式可以借鉴美国核电产业核能运营协会的实验主义管理模式。

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The Predicament of Industrial Safety Regulation and

Alternative Governance Planning：

Observation of Tianjin Blasts Based on Experimentalist Governance

Dong Chunxiao

（School of Public Policy & Management ， Tsinghua University）

Abstract：In recent years， production safety accidents in China take place frequently. Campaign-style governance does not effectively control accident frequency. It becomes a psychological expectation that there is an explosion after security investigation. The pre-judging of regularity of industry accident outbreak reveals an important problem which is the incompetence of command-and-control regulation in supporting public safety. Traditional regulation model is prescriptive regulatory institutional model， mainly concentrating on the prescriptive standard and can't extract weak signals from the diverse and changeable world. It may become disastrously unreliable if regulators or workers assume that invariant success is the result of following invariant routines. A new kind of regulation needs to be designed for overcoming the problem of prescriptive regulation in responding to ignorance and uncertainty. Experimentalist governance aiming at robustness is a more promising approach in the growing realm of policy challenges characterized by uncertainty about both the definition of the relevant problems and the solutions， which is widely applied in many policy areas such as nuclear energy， food safety and aerospace. Benchmarking management and High Reliability Organizations （HROs） would have some referential value for industrial security in China.

天津港事故调查报告范文第6篇

2016年12月18日，《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（以下简称《意见》）印发。《意见》一出，很多业内人士就关注到文件中的这一内容――研究修改刑法有关条款，将生产经营过程中极易导致重大生产安全事故的违法行为列入刑法调整范围。有媒体评论，安全生产违法将借鉴“醉驾入刑”。该如何理解“违法入刑”，本刊记者约请到清华大学公共管理学院教授于安、国家行政学院应急管理培训中心研究员邓云峰分别进行了解答。

于安 修法意在严惩

于安说：“《意见》明确提出，要修改刑法有关条款，对社会危害非常大的安全生产违法行为加大刑事惩罚，是十分必要的，因为刑事惩罚是对违法行为最严厉的惩罚。对于安全生产违法行为，不仅出现严重后果要惩罚，没有出现也要惩罚，提高违法成本。”

于安介绍，刑法中，与安全生产相关的危害公共安全罪，它的特点是保护不特定或者多数人的生命、身体或者财产。“过去，我们对安全生产的社会危害后果，多局限于行政惩罚或者其他的纪律责任，没有考虑追究刑事责任，不足以阻止、惩罚、制止这一类的违法行为。此次文件要求通过修改刑法，把安全生产的惩罚提到刑事程度，说明我们认为这种行为具有严重的社会危害性，等同于放火、投毒。而且，这种社会危害不一定完全把结果纳入它的构成要件，只要有危害的行为，就应该考虑它对社会的严重危害程度，以便追究刑事责任。”“换句话说，追究刑事责任的对象，不限于发生重大事故，而是在生产经营过程中，实施了某一危险行为就可以追究责任，可以称为‘行为犯’或者‘危险犯’。”“如拒不整改有重大隐患的，强令违章冒险作业的，无证生产建设经营的，拒不执行安全监察执法指令的‘故意’行为，无需产生后果，追究刑事责任。”

讲到这里，于安强调了法律中的“故意”，即明知道法律禁止而为之，或放任发生。很多涉案人员以“我不是故意引起事故发生”为由申辩，这种观念是不对的，更不是规避法律惩罚的理由。

为什么要在当下提出将事前违法纳入刑法？于安回答，目的是使法律制度与违反安全生产的社会危害程度相适应。现在，这些不安全行为具有极大的社会危险性，如天津港“8・12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故，社会危害程度显而易见。因此，对社会危害程度非常严重、足以达到追究刑事责任的危险行为本身，需要追究刑事责任。

于安介绍，《意见》中提出“研究修改刑法有关条款”，一般情况下，需要经过提出议案、列入修法计划、进行起草、3次审议到完成审议，最后公布实施，其中，审议每隔2月进行一次，3次审议需要半年时间。由于修法的建议在党中央国务院的文件中提出，有希望优先议程，或许时间会缩短。

于安 法律标准制度顺势修订

于安说，《意见》中提出，设区的市根据《立法法》规定，加强安全生产地方性法规建设，对于发现、惩治违反安全生产法律、要求的行为具有重大的意义。“因为，当前安全生产水平与生产发展水平、产业的结构、从业人员的素质有很大的关系，换句话讲，违反安全生产规定的行为有极大的地方性、差异性，或者情境性。过去，比较重视高层次的立法，而其有一个普遍性的特点，当它普遍推行以后，就要舍弃地方的差异性，不能够及时发现惩治违反安全生产规定的行为。”

“这次《意见》提出促进地方立法工作，能够根据当地的安全生产形势、产业结构和社会经济发展的条件，制定保护从业人员职业安全、保证安全生产正常进行的法规政策，提高规则的可预见性和针对性，将对改善安全生产形势发挥很大的作用。”

在谈到安全生产标准制修订相对滞后的问题时，于安认为，过去，在标准制修订的体制机制上存在问题，导致标准立项、修订程序、审批以及修改周期等方面，不能完全适应生产活动发展变化的情况。《意见》的要求就着力解决标准制定过程中体制机制上的问题，尤其是不能与生产活动相适应的情况。“体制上的问题就是由谁来牵头，由谁来提出标准的修订计划，怎么推进相关部门间的协调、合作。国家安全监管总局将承担重大的责任，标准制修订将与安全生产的形势结合得更加紧密。”

除了法规标准制修订的问题，《意见》中还提到：建立安全生产监管执法人员依法履行法定职责制度。于安说，当前，很多地方存在安全生产执法人员被追责的问题。要解决这一问题，就需要明确权力和责任清单，解决权力和责任清单相衔接的问题。国家和地方要分别建立安全生产权力、责任清单。同时，更要考虑建立职责评估制度，给“尽职”一个衡量标准。这就可以借鉴2016年7月由中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《保护司法人员依法履行法定职责规定》，解决当前这一突出问题。

邓云峰 一线员工不宜再列为

违法行为入刑的犯罪主体

邓云峰从4个方面剖析了《意见》将对安全生产领域的违法犯罪行为产生的影响。首先，《意见》中提出的“将生产经营过程中极易导致重大生产安全事故的违法行为列入刑法调整范围”，是从“事后刑事追责”到“事前事后全过程依法治理”的转变。这是立法思路上符合科学预防事故发生原理的重大调整，相关司法实践在刑法中已有先例可循，如驾驶机动车在道路上追逐竞驶，情节恶劣的；醉酒驾驶机动车的；违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品，危及公共安全等行为，符合相关情形即可处拘役，并处罚金，不再强调致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的后果。

对于未来哪些行为可作为极易导致重大生产安全事故的违法行为入刑，邓云峰认为，参考刑法相关条文和司法解释，可考虑：非法生产经营的，强令他人违章冒险作业的；关闭、破坏必要的安全监控和报警设备的；破坏安全生产设施、安全生产条件的；重大隐患不整改的；故意逃避、阻挠监督检查的等。

第二，《意见》印发后，需细化安全生产经营过程的入刑违法行为、犯罪主体、罪名、入刑条件及定罪量刑标准。生产经营过程中极易导致重大生产安全事故的违法行为主体众多，现有以重大责任事故罪处理的责任人一般是生产作业的一线操作人员，为避免“离事故越近、权利越小、责任越重”等权责倒置不合理现象，此类犯罪主体范围应予限定，直接从事生产、作业的人员不宜再列入。

邓云峰建议，参照强令他人冒险作业罪，主体范围应确定为生产经营单位中负有组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、实际控制人和投资人，针对的具体违法行为应是管理过失，具体刑事责任分配可按“共同但有区别”原则，在管理层级内进行必要详细的划分，确保犯罪主体范围明确，具体违法行为是刑事处罚的重点。

第三，考虑到安全生产违法行为入刑，将会加大刑事问责违法行为的力度，邓云峰建议，各级安全生产监督管理部门和司法机构充分利用该手段，优先推动企业主体落实重大隐患和事故的整改措施。《意见》中要求企业对隐患实行自查、自改、自报闭环管理，强调对重大隐患整改不到位的企业，依法采取必要强制措施和经济处罚，构成犯罪的要移交司法机关依法追究刑事责任。《意见》中明确，坚持问责与整改并重，建立事故暴露问题整改督办制度，事故结案后一年内，通过评估可对履职不力、整改措施不落的，依法依规严肃追究有关单位和人员责任。对照2015年的司法解释，存在重大隐患，经有关部门和人员提出仍不采取措施的，以及一年内曾受过行政处罚或者刑事处罚的情形，由于在主体范围、违法行为的认定方面较为明确具体，列入刑法调整范围具有现实可操作性，有利于推动重大隐患挂牌督办和事故暴露问题整改督办两项制度的落实。

第四，安全生产违法行为入刑，亟待安全生产监管执法与刑事司法相互衔接，共同提高。邓云峰解释，安全生产经营中违法行为列入刑法调整范围，需要相对稳定的监管执法专业队伍，健全完善的安全生产法律法规、标准和监管执法保障体系，以及相适应的执法监督机制，这不仅是对各级负有安全生产监督管理职能的部门现有安全生产监督执法能力的挑战，也是对各级公安、检察院与法院的挑战，需要有规范的联合执法、案件移送与协查、信息公开机制等，确保监管执法与刑事司法相互衔接。