甲状腺良性肿瘤96例外科治疗体会

资料与方法

临床资料2003年9月～2008年9月手术甲状腺良性肿瘤患者96例，其中男20例，女76例；年龄16～68岁，平均42岁；病程3个月～20年。均以甲状腺肿大，颈部肿块入院。临床症状包括情绪变化者4例，消瘦3例，多汗5例，心悸8例，颈部疼痛9例，声嘶3例，伴气管压迫症状4例，感吞咽困难4例，甲状腺明显肿大58例。

围手术期准备 术前常规行血甲状腺五项功能检查及甲状腺B超检查，20例行甲状腺核素扫描成像和(或)颈部cT检查。甲状腺肿瘤大小1.5cm×1.5 cm×2 cm～5 cm×4 cm×5 cm。

手术方法颈丛神经阻滞麻醉86例，气管插管全麻10例。较小肿瘤采用颈旁侧入路手术切口，取颈前肿瘤侧胸锁乳突肌至气管中线沿皮纹方向切口。于胸锁乳突肌前缘筋膜切开达颈鞘，分离并切断其中的胸骨舌骨肌后将胸骨甲状肌及肩胛舌骨肌分别向内外牵开，充分暴露出患者的甲状腺腺叶。按常规甲状腺肿瘤切除方式行甲状腺腺叶切除、次全或部分切除术。较大肿瘤或者有气管压迫症状者，取颈部入路。患者取仰卧位，肩部垫枕约高20°，颈部过伸。取胸骨切迹上方1～2cm处领式切口，游离双侧颈前肌群显露腺体。先处理甲状腺上血管，后处理中静脉，完全游离颈部腺体。接着于靠近胸骨处无血管区之腺体上“8”缝扎以作牵拉，在直视下紧贴胸骨后腺体固有包膜表面边分离粘连、边结扎止血。喉返神经与甲状腺下血管位置关系密切，术中处理下血管时须在直视下操作。单侧病变者行患侧腺叶切除，双侧者行病变较重侧腺叶切除及对侧部分切除。皮内缝合手术切口，切口局部用无菌胶带粘合固定，放置负压引流或者颈部加压包扎。

结果

95例均一期切口愈合，术后7～12天痊愈出院，随访7～67个月，无甲状旁腺损伤、缺钙症状。无喉返神经损伤病例，1例术后出血引起窒息，经打开切口止血及气管切开术而治愈，出血率1.04％。4例术后复发，复发率4.16％。

讨论

对于肿瘤逐渐增大，或者甲状腺核素扫描不能排除恶性者，应早期手术。含肿瘤的甲状腺次全切除仍是目前最有效的治疗方法。

手术切口问题根据甲状腺肿瘤的大小、位置选择相应的手术切口。本组采用颈旁侧入路和颈部入路手术切口两种。前者适合于肿瘤较小、位于腺叶上缘者，切口小、部位隐秘，创伤小，术后恢复快；后者适合于肿瘤体积大，位于腺叶下缘，尤其向胸骨后生长或者需要解剖喉返神经的病例。虽然手术切口大，但通过术后皮内缝合及用无菌贴膜粘贴伤口，术后也获得良好的美容效果。

防止喉返神经损伤是术后严重并发症之一。①术中避免结扎甲状腺上动脉主干，而是分别结扎其前后2个分支，当出血视野不清的情况下，避免出现忙中出乱地钳夹而损伤喉上神经；②切割腺体时要用手抬托住甲状腺腺体后方，保留腺体后面被膜部分的完整性；③尽可能在包膜内结扎血管分支，切面止血及缝合被膜时进针不宜过深，操作应细致。

对于肿瘤体积大，需要术中解剖出喉返神经是减少损伤的重要方法。术后出现声音改变，应给予营养神经药物治疗，观察半年。

避免因甲状旁腺损伤甲状腺切除术而误切甲状旁腺，可发生术后低钙血症。为防止误切或误损伤甲状旁腺，我们认为切除甲状腺时要注意保护腺体背面的被膜完整，应使残留的腺体组织最后成蝶形，缝合时就不易损伤甲状旁腺。如在术中出现甲状旁腺被误切的情况，应立即再种植在胸锁乳突肌内。

避免出血及术后窒息 甲状腺手术后出血、窒息是手术最危险的并发症，严重者导致病人死亡。手术中必需细致操作、彻底止血，对任何细小的出血点均需一一结扎，对甲状腺上、下动脉，中静脉等大血管要进行双重结扎。

术中对于颈前带状肌群不能在很大张力下缝合；术中出血多者，应放置负压引流并保证通畅；对于术前有严重气管压迫者或者术中发现有器官软化者，应行预防性气管切开术或者术后保留气管插管；术后密切观察，一旦出现病人颈前严重压迫感、刺激性咳嗽或者窒息时，立即打开手术切口，缓解症状，必要时行气管切开术。