中医辨证治疗ICU患者腹泻的效果观察

[摘要] 目的 观察中医辨证治疗ICU患者腹泻的临床效果。 方法 选取本院ICU发生腹泻的患者共160例，随机分为观察组与对照组，每组各80例。两组患者均积极治疗原发病，同时，观察组采用中医辨证分型治疗，对照组采用蒙脱石散治疗，比较两组治疗前后的腹泻程度评分，并比较两组的有效率。 结果 治疗后，两组的腹泻程度评分较治疗前均下降，且观察组较对照组下降明显（P

[关键词] 中医；辨证治疗；重症监护室；腹泻

[中图分类号] R256.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0095-03

胃肠壁具有丰富的血液循环，当组织缺血、缺氧及炎症介质释放时，胃肠黏膜是最先受累的部位，更容易受到损伤[1]，因此，危重患者发生腹泻的比例较高。重症监护室（ICU）患者的腹泻常见以下几类：肠内营养相关性腹泻、肠道感染性腹泻、抗生素相关性腹泻、应用机械通气相关性腹泻、控温毯相关性腹泻等[2]。一方面腹泻是危重患者病情的体现，另一方面腹泻又加重患者的原有病情，从而提高了危重患者的病死率，有研究证明ICU发生腹泻患者的死亡率明显高于未发生腹泻的患者[3]。腹泻既可影响预后，又可增加患者的经济负担，同时也加大了医护人员的工作量。临床常采用抑制胃肠蠕动等止泻西药治疗腹泻，但常常效果一般，有时甚至加重胃肠功能紊乱，继而又转为便秘，给患者带来诸多不利影响。本科采用中医辨证治疗ICU患者腹泻取得良好效果，现将体会叙述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年1月～2013年6月ICU发生腹泻的患者160例，将其随机分为观察组与对照组，每组各80例。其中男98例，女62例；年龄56～87岁，平均68.7岁；脑外伤68例，脑出血27例，脑梗死15例，重症肺炎25例，心力衰竭25例，APACHEⅡ评分为16～26分，两组患者在年龄、病情危重程度（APACHEⅡ评分）、性别构成、腹泻程度积分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断依据

均以大便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征[4]，并根据潘国宗《现代胃肠学》的标准确立腹泻诊断：由于某种原因使肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致每天大便次数超过>3次，粪便量>200 g/d，水分超过粪便总量的85%即为腹泻[5]。

1.3 治疗方法

两组患者均积极治疗原发病，同时，对照组采用西药蒙脱石散（哈药集团中药二厂，国药准字H20093375）1 包（3 g）鼻饲，3次/d，观察组采用中医辨证分型论治，具体分型治疗如下。

1.3.1 脾胃湿热证 症状：泻下大便色黄而臭秽，泻下急迫，脘腹痞满，面目发黄，或身热不扬，汗出热不解，小便色黄量少，舌红苔黄腻，脉濡数。治法：清热解毒，利湿止泻。方药：葛根10 g、黄芩10 g、黄连5 g、双花15 g、败酱草10 g、车前子10 g、滑石5 g，呕吐加半夏10 g、生姜10 g。

1.3.2 脾虚湿盛证 症状：大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，稍进油腻汤水，大便次数明显增多，面色不华，形体消瘦，或见手、足背水肿，尿量偏少，舌淡苔白，脉细弱。治法：健脾益气，利湿止泻。方药：人参10 g、白术20 g、茯苓15 g、甘草10 g、山药15 g、薏米30 g、扁豆10 g、莲肉10 g、砂仁5 g、陈皮10 g。

1.3.3 脾肾阳虚证 症状：黎明之前，肠鸣即泻，大便稀薄多见完谷并伴有小便清长，夜尿增多，面色萎黄，神疲倦怠，形寒肢冷，舌淡苔白或滑，脉沉细。治法：温补脾肾，固涩止泻。方药：补骨脂20 g、肉豆蔻20 g、五味子10 g、吴朱萸15 g、干姜10 g、白术15 g、仙灵脾20 g、黄连10 g，腹胀甚加厚朴15 g、木香10 g。

1.3.4 伤食泄泻 症状：脘腹胀满，稍进饮食即泻，泻下粪便臭如败卵，纳呆，舌质红苔垢浊或厚腻、脉滑数。治法：消食导滞，除满止泻。方药：枳实10 g、大黄10 g、黄连5 g、黄芩10 g、白术10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、神曲15 g、麦芽15 g。

1.3.5 寒热错杂、清浊相混证 症状：大便质稀黄褐或黑褐，气味腥臭，神疲精神差，面色苍白，手足不温，或有发热，口舌生疮，腹胀痞满，胃残余量多，舌胖暗红苔黄白相兼而腻。治法：寒热并调，消痞止泻。方药：半夏10 g、黄连6 g、黄芩10 g、党参20 g、炮姜10 g、白术10 g、白芍12 g、陈皮10 g、防风10 g、炒麦芽15 g、神曲10 g、砂仁6 g、大枣4枚、炙甘草 6 g。

1.4 腹泻程度评分标准

腹泻程度分级参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]拟定。轻度腹泻：腹泻程度积分为0～14分；中度腹泻：腹泻程度积分为15～28分；重度腹泻：腹泻程度积分为29～42分。

1.5 疗效判定标准

参照国家中医药管理局1994年6月28日，1995年1月1日实施的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）》及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中的相关内容拟定：痊愈：治疗72 h内粪便次数恢复正常；显效：治疗72 h主证积分减少>6分，且随访1周无反复；有效：治疗72 h主证积分减少3分，大便次数未恢复正常； 无效：治疗72 h大便次数无减少甚至增多。治愈率=痊愈例数/总例数×100%，显效率=显效例数/总例数，总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P

2 结果

2.1 中医证型分布结果

观察组80例中有寒热错杂、清浊相混证型33例，占41.2%，所占比例最高，与远庚研究的综合ICU腹泻的中医证型分布基本相符[7]，脾胃湿热证11例，占13.8%，脾虚湿盛证16例，占20.0%，脾肾阳虚证12例，占15.0%，伤食泄泻8例，占10.0%。

2.2 两组治疗前后腹泻程度评分的比较

治疗前，两组的腹泻程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的评分与分别治疗前比较，差异有统计学意义（P

2.3 两种治疗方法有效率的比较

观察组80例中痊愈14例，显效30例，有效25例，无效11 例，治愈率为17.5%，显效率为37.5%，总有效率达86.2%；对照组80例中痊愈5例，显效13例，有效15例，无效47例，治愈率为6.25%，显效率为16.2%，总有效率达41.2%，两组的治愈率、显效率、总有效率比较，差异均有统计学意义（P

3 讨论

泄泻是临床常见内科杂病之一，可轻可重，慢性腹泻病程较长，迁延难愈，严重暴泻者甚至可引起死亡，临床常见有寒湿证、湿热证、伤食证、肝郁证、脾胃虚弱证、肾阳虚衰证等证型[4]。ICU患者腹泻常因高龄、久病，体质虚弱，用药伤正，脏腑功能失调，或重病邪气伤正，复又感受湿邪、饮食失调等造成脾胃运化功能失常，胃虚不能受纳腐熟水谷，散精微于脾，传糟粕于下，脾运化失司，升清无力，水谷下趋，引发腹泻。ICU患者腹泻发生率高，且有复杂的基础疾病，病情危重，其不同于普通内科患者的腹泻，故辨证分型及治疗有些不同。

ICU患者多为昏迷、意识障碍患者，在辨证时常缺乏问诊资料，需要更加细致地观察，通过病情缓急、大便的性状、气味及患者的一般情况辨别寒热虚实。ICU患者腹泻多辨证为以下几型：脾胃湿热、脾虚湿盛、脾肾阳虚、伤食证及寒热错杂、清浊相混等证型，尤以虚证及虚实夹杂证型多见，因患者多有意识障碍，少见肝郁证型。脾胃湿热证泄泻患者多数病程尚短，入住ICU时间不长，多为单脏器病变，西医的感染性腹泻多可纳入此证型中，该类患者常伴有发热，其治疗可选用葛根芩连汤为基础方；脾虚湿盛证型多见于心功能不全、水钠潴留的患者，常尿少，治当利其小便，以分利肠中湿邪，湿去气宣则利止，《三因极一病证方论》极力倡导：“治湿不利小便，非其治也。”此处利小便即是淡渗之法，取其利小便以实大便之义[8]，治可选参苓白术散或五苓散加减；脾肾阳虚证型多见于住院时间较长、多脏器功能不全的高龄患者，大多抗生素相关性腹泻属于此型，因抗生素多为苦寒泻火之品，易耗损阳气，损伤脾阳[9]，长期大量或者不合理使用，容易耗伤脾胃之气，脾失健运，清阳不升，水谷不化，湿浊内生，从而导致腹泻，近年来临床上多用健脾渗湿或温补脾肾的方法来治疗抗生素相关性腹泻[10]，此证多见精神倦怠，形寒肢冷，治常以四神丸或真人养脏汤等加减；ICU患者常不能自行进食，大多需鼻饲管注食，稍有不慎，进食生冷油腻或过量，停滞膈间，脾气不温，运化不及，水谷之精华不能吸收，清气不升即成伤食泻，大多数肠内营养相关性腹泻属于此证型，治可选用保和丸或枳实导滞丸加减；最后一种寒热错杂者为ICU腹泻最常见证型，刘绍能等[11]也认为脾胃病容易出现寒热错杂证，常表现为脾胃升降失常，寒热错杂、清浊相混，既有脾胃湿热证的部分见证，又可见脾肾阳虚证的部分见证，如《灵枢·师传》云：“胃中寒，肠中热，则胀而且泄”，治疗当温上清下，补泻兼施，寒热并调，可用半夏泻心汤加减治疗。上述几种证型为临床常见，然亦有另类，尚有部分久泻患者，面色黧黑，舌质紫暗，需从瘀血论治，清·王清任在所著的《医林改错》中云：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用膈下逐瘀汤”，此证多由泄泻日久，肾阳虚衰，不能温煦脾阳，运化失司，湿邪更甚，正虚实盛，壅塞肠中，气血与之相搏，传导失司，气血凝滞而致瘀血，此时，若按常规的温补固涩之法，则泻减而腹痛增，治疗应在温补脾肾之中，加用调气行血之药[12]。

ICU患者腹泻常常提示胃肠功能障碍或衰竭，越来越多的研究表明，肠道功能障碍时，通过肠道细菌、内毒素易位及肠道局部炎症反应，参与远端器官的损伤，导致多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生，可诱发原有病情加重，病死率增高，预后不佳[13]。本科采用中医辨证治疗ICU患者腹泻，能明显改善患者的腹泻症状，有效率高，疗效可靠，且中医重视脏腑阴阳的调理，补虚泻实，有较大优势。在泄泻的治疗中，尚需注意，不可拘泥于原方，各类之间常有兼夹或转化，需随证加减选用。急性实证泄泻切忌骤用补涩，以免闭门留寇，只有当久泻伤脾及肾，滑脱不禁时，才可用涩肠固脱之法；慢性泄泻，不可妄投分利，以免耗伤津液；对久泻伤阴者，应切忌妄投腻补、温燥香窜之品，以免更加耗伤气阴；临症时，对于虚实夹杂并见者，应补虚泻实同用，寒热错杂者温清并进。清热不可过用苦寒，过则伤脾；补虚不可纯用甘温，过则助湿生热。此外，还应注意积极治疗原发病，祛除病因，有利于泄泻的早日痊愈。

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（收稿日期：2013-11-28 本文编辑：许俊琴）