股骨粗隆间骨折三种固定术式的运用体会

摘要：目的 分析使用锁定钢板、DHS、三维外固定支架固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效，探讨最佳固定方法。方法 183例股骨粗隆间骨折患者中，采用锁定钢板治疗61例，DHS治疗83例，三维支架治疗39例。结果 锁定钢板优良率95.08%，DHS优良率89.15%，三维支架优良率87.18%。结论 股骨粗隆间骨折手术固定应当首选锁定解剖钢板。

关键词：股骨粗隆间骨折；骨折固定术；解剖钢板

股骨粗隆间骨折多见于老年人，随着人口的老龄化，股骨粗隆间骨折发病率逐年上升，其发生率与股骨颈骨折不相上下。对于老年人粗隆间骨折的治疗方法很多，固定术式中，锁定钢板、DHS、三维外固定支架临床报道较多，疗效良好，我科室对2007 年1月～2013年1月的183例股骨粗隆间骨折患者，采用锁定钢板、DHS、三维外固定支架固定的方法进行治疗，发现锁定钢板与其他两种术式比较，疗效优良率最高，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组183例，男101例，女82例；年龄42～89岁，平均年龄65.2岁。按总医院分类标准[1]分类：一类Ⅰ型38例，Ⅱ型46例，ⅢA型33例，ⅢB型29例，Ⅳ型22例，二类15例。锁定钢板组治疗61例，DHS组治疗83例，三维外固定支架组治疗39例；术前伴有内科疾病者37例，其中因脑血管意外后遗症导致瘫侧骨折12例。

1.2术前准备 住院后做患肢胫骨结节骨牵引，对基础内科病症进行治疗，得到控制后，尽早手术。

1.3方法

1.3.1锁定钢板和DHS固定方法 平卧位，患肢臀侧垫高大约20°，应用连硬外麻醉，心电监护仪持续监护。切口由患肢大粗隆顶端向下延伸大约5 cm，再根据手术情况向股骨干外侧向远端延伸，依据解剖层次清晰暴露，从股外侧肌与中间肌间隙间牵开，暴露出大粗隆部和股骨干的上段，根据术前X线片的情况，先做牵引手法复位，C型臂X线机透视见骨折复位满意，进行下一步操作。

若用锁定钢板固定，则在大粗隆顶部的远端大约0.5～1 cm处放入合适长度股骨近端锁定加压钢板，钻孔并拧入合适的螺丝钉固定，在小粗隆骨折块处可用长螺丝钉固定。

若用DHS固定，以大粗隆顶部远端2 cm处为入钉点，用导向器定位向股骨头方向钻入导针至软骨下0.5 cm处，C臂X线机股骨颈正位透视导针位置良好后，测量进针长度，沿导针方向钻孔、攻丝，拧入合适的髋螺钉，安放套筒钢板，使钢板紧贴股骨干，螺钉固定后，拧紧尾钉，使骨折端紧密接触。

术后处理：预防感染、压疮、深静脉栓塞和应激性溃疡等并发症。术后24 h拔除引流管。48 h后开始在床上行膝、踝关节运动及股四头肌锻炼，注意避免髋关节运动，2 w后开始下床扶双拐行走，若是严重的粉碎性骨折一般延长至6～8 w，根据X线片，掌握骨折的愈合情况之后，再决定下地活动的时间。

1.3.2三维支架固定方法 取仰卧位，膝部垫枕，髋关节轻度屈曲，将患肢置中立位持续牵引，在C臂X光机透视引导下，在股骨大粗隆下1.5 cm及3 cm处分别做2个约1 cm长纵行皮肤小切口，分别从股骨大粗隆及其下方，经股骨颈至股骨头钻入2根6～8 mm松质骨螺纹钉，再从股骨干的中下段约相隔3～4 cm分别做1 cm纵行皮肤切口，将6～8 mm两枚坚质螺纹钉垂直骨折干钻入，用体外连接杆及万向接头将四枚螺纹钉卡紧。

术后处理：术后第2 d即可坐起，主动进行股四头肌及膝、踝关节功能练习，定期清洁换药，预防钉口感染，4～6 w扶拐下地，3～6个月拆除固定支架。

2结果

均无住院期间死亡病例，住院期间发生肺部感染3例，术口感染1例，均无褥疮发生。随访1年，按黄公怡疗效评价标准[1]，锁定钢板组治疗61例，优43例，良15例，差3例，仅3例术后股骨颈有短缩畸形，总优良率95.08%。DHS组治疗83例，优51例，良23例，差9例，2例出现髋关节内翻畸形，2例出现股骨头塌陷，2例股骨颈出现短缩畸形，总优良率89.15%。三维外固定支架组治疗39例，优21例，良13例，差5例，3例出现髋关节内翻畸形，2例术后股骨颈有短缩畸形，总优良率87.18%。

3讨论

锁定钢板与DHS比较：①DHS的缺点是抗旋转的能力比较差，一般适用于较稳定性骨折。DHS的固定骨折端处只像一条 "线"的固定方式，而锁定钢板近处端固定是多枚螺钉，成为一个"面"的固定方式，很好避免受力的集中，所以增强了抗旋转能力及内固定的作用，固定的效果较好。②在应用三联扩孔器时，易出现扩孔器扩孔之后将导针带出，致使头钉置入的方向发生偏差，头钉不能准确进入股骨头颈中下偏后的位置（因此处的骨质致密，头钉进入后不容易出现切割，而在内上方骨质较稀疏），所以有骨质疏松的患者头钉处出现切割的比率高。锁定螺钉相对来说比较细，在近处端的三枚螺钉固定成面状，不容易出现切割和脱出[2]。③若是大粗隆发生纵裂的转子间骨折，DHS的加压滑动钉较粗容易出现骨折复位不满意，拧在骨折缝易出现固定不牢靠。而锁定钢板的近端都有多个钉孔，能将纵裂的大粗隆部位固定理想。相比加压DHS的滑动鹅头钉，较少出现过度加压而致股骨颈的短缩，即便需要行二次手术取出内固定，由于钉道比较细，术后出现再骨折的可能性也大幅度减少[3]。

与锁定钢板和DHS比较，经生物力学试验[4]，三维外固定架抗旋转能力稍差于锁定钢板，抗弯强度稍差于DHS，因此我们认为三维外固定架适用于Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型较稳定的股骨粗隆间骨折，且适应年龄大，配合能力较差，不能耐受切开复位的患者。其治疗具备以下优点：①时间短、风险小、破坏少，符合微创理念；②并发症少，提高了患者的生活质量；③医疗费用少，术后缩短了抗生素的应用时间及住院时间，不用二次手术；④技术要求不高，手术操作方便，易于成功。但其治疗缺点是：①存在复位不良；②螺钉外露易致钉道慢性感染；③钢针穿过肌筋膜影响关节活动，或关节活动时引起远侧针孔疼痛；④患者在体外携带支架，冬天不能很好保暖。

4结论

股骨粗隆间骨折能耐受手术者首选股骨近端锁定解剖钢板；慎选DHS治疗，特别是有骨质疏松的患者；不能耐受手术者推荐三维外固定架治疗。

参考文献：

[1]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4（6）：349.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005，710.

[3]ThomasP.Rüedi，WilliamM.Marphy.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：441-443.

[4]刘安庆，张银光，王春生，等.股骨转子间骨折的治疗及生物力学研究[J].中国矫形外科杂志，2000，7（09）：856-858.