重症缺血性脑卒中的外科治疗

急性缺血性卒中的外科干预措施主要指对具有占位效应的幕上或幕下脑梗死行减压治疗。这方面的研究多是在大面积大脑中动脉（MCA）供血区梗死及创伤性脑损伤的患者中进行的。卒中动物模型证据显示，早期外科减压治疗可提高脑灌注，减少梗死体积，特别是皮层梗死体积，并可显著提高神经功能[1]。尽管有大量证据显示外科减压治疗可有效降低颅内压，且可能降低病死率，但其是否可改善预后仍存在争议。

急性大面积MCA梗死的偏侧颅骨切除术

MCA供血的全部区域或2个分支的大面积脑梗死后继发脑水肿会导致严重的高颅压和中线移位，进而形成颞叶沟回疝。文献报道大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15%～20%，其病死率高达80%～90%[2]。外科减压治疗通过去除一部分颅骨，剪开硬膜，以减轻脑组织压力。偏侧颅骨切除术并不能减轻缺血脑组织的局部损伤，也不能改善梗死灶引起的神经功能缺损，但可降低颅内压，防止脑疝形成，同时增加脑灌注，避免梗死周围脑组织的继发损伤。

一些非随机试验、回顾性病例系列报道及2002年的一项Cochrane系统综述均提示外科减压治疗可增加大面积MCA梗死患者的生存率[3～5]。Vahedi等报道了3项欧洲偏侧颅骨切除术随机对照试验（HAMLET、DECIMAL和DESTINY）的Meta分析[6]，其入选标准为：年龄18～60岁，NIHSS评分＞15分，NIHSS 1a中意识水平的评分≥1分，CT显示梗死体积≥50%的MCA供血区域或DWI显示＞145 cm3的梗死体积。93例患者被随机分为手术治疗组（51例）和内科治疗组（42例），手术在发病后48 h内进行，主要预后以1年时的改良Rankin量表（mRS）评分分为预后良好（0～4分）和预后不良（5分、死亡）。结果显示，偏侧颅骨切除术使生存率提高了2倍（78% vs 29%，P＜0.0001），绝对危险度为50%，具有高度显著性；在生存者中，手术组mRS为4分的患者比例较保守治疗组提高10倍，mRS为3分的患者比例提高1倍，且偏侧颅骨切除术并未增加生活完全依赖（mRS为5分）的风险。尽管样本量较小且未使用盲法，但该Meta分析仍表明，对60岁以下患者行偏侧颅骨切除术可挽救生命并能获得较好的神经功能恢复。

总结来说，以现有证据为基础，外科减压治疗可降低大面积MCA梗死的病死率，并不增加生存者中严重致残的数目。

依据指南：2008年ESO指南[7]建议对于年龄≤60岁、发病48 h以内的恶性MCA梗死患者应实施外科治疗；2010年的中国指南[8]也认为在上述前提下，伴有严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可考虑行外科减压术，均为Ⅰ级推荐，A级证据。

然而将偏侧颅骨切除术应用于临床实践，下述问题尚待解决：

手术时机

决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握。许多学者认为一旦有手术适应证，尽早手术可减少梗死体积，降低并发症。早期的大样本非随机病例研究表明，24 h内启动外科治疗由于可避免大面积脑梗死后脑水肿对脑干的压迫，可降低病死率并改善预后[5]。Vahedi的Meta分析结果则显示，24 h内实施手术并不优于稍晚时（24～48 h）手术[6]。对HAMLET试验的亚组分析发现，在卒中发生后48～96 h实施手术则不能增加临床获益[9]。因此目前认为，对于影像学提示大面积MCA脑梗死、入院后临床情况发生恶化的患者，提倡在发病后24～48 h内施行外科手术。

手术的年龄限制

目前尚缺乏年龄60岁以上的患者手术指征及手术时机的资料。Gupta等进行的一项回顾性研究表明，以50岁为界，年龄是影响术后存活及神经功能转归的惟一因素，不能期望年龄较大的术后存活者的功能转归与年轻者一样好[3]。针对此问题，2009年7月启动的DESTINY Ⅱ期试验通过序贯设计的方法，旨在研究对于60岁以上患者早期实施偏侧颅骨切除术的益处，样本量达160例，结果有望在2013年公布。

手术指征

手术指征的确定应以个体化为基础，有研究表明在CT上的低密度影大于MCA供血区的50%，临床表现为早期恶心、呕吐，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分在左侧半球梗死的患者≥20分或在右侧半球梗死的患者≥15分可能预示会产生严重的脑水肿[10]，对于伴有危险因素（如高血压、心衰、除MCA还包括其他血管梗死等）的患者，更应早期积极手术干预。国际上部分卒中中心采纳了中线移位大于7 mm及昏迷作为便于掌握的手术指征。在梗死发生的部位方面，偏侧颅骨切除术在优势半球大面积梗死治疗中的效果也得到了肯定，Kastrau等的数据表明，14例优势半球大面积脑梗死的失语患者中的13例通过偏侧颅骨切除术，语言功能获得了恢复[11]，Gupta等的研究也表明哪一侧半球的梗死对术后患者预后无显著影响[3]。

手术治疗是否可提高

生存者的生活质量

目前的标准预后指标如Barthel指数（BI），Glasgow评分（GCS）或mRS评分主要强调运动功能，无法体现认知及语言交流功能等方面的障碍，而后者是影响生活质量的重要因素。在HAMLET研究中，治疗后1年时的生活质量评估除了以BI为准，还通过Montgomery及Asberg抑郁评定量表、健康调查简表（Medical Outcome study 36-item Health Survey，SF-36）以及视觉模拟评分（VAS）评价，在所有的评估手段中，除了保守治疗组中SF-36的生理总分较好外，其他指标在两组中无差异[9]。在DESTINY研究中，对卒中发生后3年的患者的生活质量进行评估，上述资料值得期待。

小脑梗死的外科减压治疗

小脑梗死占全部脑梗死的1.9%～10.5%[12]，其在发病早期可能症状较轻，但当产生后颅窝占位效应后，将压迫脑干及第Ⅳ脑室，如不尽快解除梗阻性脑积水和肿胀小脑组织对脑干的压迫，患者病情可急剧恶化，病死率高于其他部位的脑梗死。小脑梗死发生后应送至神经科重症监护病房密切观察72～96 h。如药物不能控制脑水肿和梗阻性脑积水，患者出现意识改变时，脑室造瘘或手术减压可能是有效的治疗方式。

目前尚缺乏随机、对照研究评估小脑梗死外科减压治疗的临床获益。Jauss等对84例占位性小脑梗死患者的临床过程和影像学进行了分析，在病情恶化、发生昏迷并且接受了脑室引流或外科减压治疗的患者中，47%的患者在3个月时恢复情况良好（mRS≤2分）[13]。2009年公布的2项回顾性研究评价了对于具有占位效应的小脑梗死施行外科治疗的长期预后。Juettler等[14]和Pfefferkorn等[15]分别回顾分析了56例和52例小脑梗死且接受幕下外科减压治疗的患者，在长期随访过程中，分别有35.7%和40%的患者mRS≤2分，预后良好。

依据指南：2008年ESO指南与2010年中国指南指出对于大面积小脑梗死压迫脑干者，推荐脑室造瘘或者外科减压治疗，均为Ⅲ级推荐，C级证据[7，8]。

在术式的选择方面，对于意识迅速丧失的患者，后颅窝外科减压治疗（去除或不去除梗死的小脑组织）显著优于脑室造瘘术[16]。单独实施脑室造瘘术仅是缓解脑积水的临时措施，并不能减轻脑干压力，且可能加重幕上疝，需密切监测病情变化。

恶性MCA梗死和严重小脑梗死的病死率都很高，很好的识别并进行及时外科治疗是提高生存率的关键。

（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系。）