电子医嘱处理过程中常见缺陷医嘱类型及防范对策

摘要：目的 总结归纳我科在执行电子医嘱过程中常见的医嘱缺陷类型，分析主要原因，提出防范对策，杜绝医护耦合性差错的发生。方法 随机提取我科医生开具的尚未执行的医嘱6000条作为调查对象。由办公室护士检查医嘱的准确性，发现缺陷医嘱及时与医生沟通更正，将缺陷登记在"医嘱缺陷登记本"中，并上报科室医疗护理质控组，对上报资料进行统计，归因分析 。结果 缺陷医嘱共382条，占医嘱总数的6.36%。结论 缺陷医嘱已成为当前医患纠纷的隐患，成为护理差错的导火索，应引起医院管理部门的高度重视并探讨其有效的对策，从而杜绝医护耦合性差错的发生。

关键词：电子医嘱；缺陷医嘱 ；对策

医嘱是指医师在医疗活动中下达的指令，是护士执行各项治疗的依据，具有法律效力。医嘱作为原始证据材料之一，已成为处理医疗纠纷的依据。因此，医嘱的准确性和规范性，成了举证倒置的必然要求，而医嘱缺陷往往是构成差错及医疗事故的危险因素[1]。靳士英等[2]认为，护理差错与医疗差错有很强的不可分性，因此，医嘱的质量至关重要。为杜绝电子医嘱下达与执行过程中存在的不规范现象，我科对6000条尚未执行的电子医嘱存在的问题进行了归类总结，并采取相应的措施，杜绝了差错事故的发生，现报道如下。

1 临床资料

从2013年1月～5月随机抽取医师开具的尚未执行的医嘱6000条作为调查对象。由办公室护士检查医嘱的准确性，发现缺陷医嘱不校对，及时与主管医师沟通，要求其重新审核，并将缺陷登记在《医嘱缺陷登记本》中，并上报医疗护理质控组，对上报资料进行统计归类。

2 结果

缺陷医嘱共382条，占医嘱总数的6.36%，电子医嘱常见缺陷类型，见表1。

3 医嘱缺陷归因分析

3.1长期医嘱无首次执行时间 是所有缺陷中频次最高的，系统默认的首次执行时间为10：00，超过此时间点需要医师重置首次执行时间，常被医师忽略，复制、粘贴医嘱已成为常态，此患者的医嘱与彼患者的医嘱相同，造成患者当天的药物不能取回。

3.2不可分零的药品或精、麻、毒执行性质未限制 是造成护士工作量增大的主要原因。胰岛素等其他一些药品具有不可分零的属性，这类药品采用临嘱+长嘱模式进行操作。临嘱所需要的药品数量，执行性质为"正常"，长嘱指定每天的用量，执行性质为"自备药"。精、麻、毒等管制类药品应先开手工处方到药房记帐拿药，然后系统中开一条长嘱，执行性质为"自备药"而医生往往未注明自备，造成多取药或者取不回来药，使护理工作量增加。

3.3药品单位录入错误 电脑上设置有很多单位供选择，液体有瓶、ml，药物单位有g、mg、支、单位、等。如医嘱：50%葡萄糖20ml静脉注射输成50%葡萄糖20支静脉注射等，这样使药物剂量成20倍增加，若办公护士未及时发现纠正，配药护士在执行时未认真把关，就会发生严重的错误，后果将不堪设想。

3.4长期医嘱与临时医嘱录入混淆 医师明知某项医嘱为长嘱或临嘱，而输入时发生混淆，某些低年资医师对不常用的医嘱内容判断错误，长期医嘱误认为临时医嘱或相反。如导尿输在长期医嘱上；留置导尿输在临时医嘱上等，造成计价错误。

3.5给药途径输入错误 如本来是"皮下注射"误输成了"肌内注射"，"口服"误输成了"静脉输液"，往往因打不出执行单而被发现。

3.6合并给药错误 主要表现为同时输入的不同途径给药的医嘱误合并给药。如0.9%生理盐水50ml冲管，20%人血白蛋白静滴，呋塞米20mg静脉注射，医师往往合并给药成静滴。

3.7标本采集途径错误 主要见于应"静脉采集"的标本输成"标本采集"，反之亦然，造成费用不能自动捆绑而漏费。

4 防范对策

4.1组织培训与考核，提高医护风险管理意识 在医院集中培训后每月仍要对新入职的部分住院医师、护士进行电子医嘱专科培训，制作电子医嘱操作手册，考核合格后方可按程序申请住院医师、护士工作站。每周组织全体医护人员学习现阶段电子医嘱录入所存在的问题。对发现的安全隐患开展讨论分析，制定整改措施，不断强化责任意识和风险管理意识。

4.2落实核心制度，改进医嘱处理流程 督促医师录入医嘱时，认真核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法，特殊医嘱尽量使用嘱托，医嘱尽量减少复制粘贴，熟悉常规医嘱默认时间。将2名从事护理工作10年以上的高年资护士培养成相对固定的办公室护士负责医嘱的执行，依靠多年的临床工作经验及时发现医生开具的错误医嘱，做好第一层的把关。改进处理医嘱的流程，第一步核对医嘱，有疑问的医嘱及时通知医生确认，双方确认无误后校对，打印执行单。第二步反查医嘱，将执行单的内容与医嘱再核对一遍，如仍有疑问，再次与医生确认，无误后在医嘱执行单上签名。第三步按照执行单上的内容执行医嘱，执行者及时签名签时。

4.3增加医护之间的沟通与交流 安排办公室护士每日参与医生的床边查房，了解医师的诊疗计划和目的 ，获得第一手临床资料。临床医师开出的特殊药物或平时较少采用的药物，切忌盲目执行，由办公室护士提出组织全体护士学习具体用法及配伍禁忌，护士再将相关情况反馈给医生，防止给药相关错误的发生。

5 结论

缺陷医嘱是存在于临床工作中的客观现象。通过护士的层层把关，目前未出现因医嘱错误引起的治疗错误。但是护士受继续医学知识教育、业务水平及人员缺编的限制，难免有监督不到位的薄弱时间段。建立可以识别医嘱是否正确的预警系统，一旦出现错误医嘱即可被立即识别是非常重要的措施。缺陷医嘱已成为当前医患纠纷的隐患，成为护理差错的导火索，应引起医院管理部门的高度重视，加强电子医嘱系统识别功能的建设和开发，为医嘱的录入多设两道防线，从而杜绝医护耦合性差错的发生。

参考文献：

[1]金立秀.从医嘱管理谈护理安全[J] .现代医药卫生，2006，01：121.

[2]靳士英，高万良.护理失误意外与防范[M].第2版.北京：人民军医出版社，1989：8.