小骨窗治疗高血压脑出血136例分析

摘 要 目的:探讨小骨窗治疗高血压脑出血的方法。方法:回顾分析了采用小骨窗治疗136例高血压脑出血的方法及结果。结果:经用小骨窗治疗的136例高血压脑出血取得了较好的疗效。结论:小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血具有创伤小、手术时间短、血肿清除完善、病程短等优点。

关键词 小骨窗 高血压脑出血 手术治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.015

资料与方法

2000年～2008年收治高血压脑出血患者136例,男89例,女47例;年龄48～78岁;入院距发病时间3～24小时,入院距手术1～2小时;入院时血压均增高,收缩压约169mmHg,舒张压约105mmHg。术前意识状态按GCS计分:13～15分87例,9～12分40例,6～8分9例;一侧肢体完全偏瘫者61例,不完全偏瘫者75例;出血部位:CT提示皮质下或基底节区:皮质下16例,基底节区120例;血肿量在40～60ml,其中有12例破入脑室但未出现梗阻性症状;本组不包括单侧或双侧瞳孔散大者。

手术方法:所入选的本组病例,均在全麻下行血肿清除术,根据术前的CT图像,于术侧头皮标出血肿投影区,沿此区之中心平行肌纤维走向作直切口4～6cm,切口的设计要注意避开侧裂区及中央前后回区等功能区,手术将骨窗扩大至3cm左右。骨质止血后,十字切开硬膜成瓣分别进行悬吊,以免因血肿清除后脑压下降形成硬膜外血肿,电凝并切开皮质层约1.5cm,用较窄的脑压板钝性分离脑组织,直至进入血肿腔,在充足的照明下,用细管径的吸引器缓缓吸取血肿,发现小的出血点或微细的断裂血管,用弱电凝烧灼,遇到血肿比较柔韧的,则用取瘤钳钳碎后,再一点一点吸取,边吸取边止血,直至血肿完全清除或接近完全清除,脑塌陷明显,脑波动良好,血肿残腔留置引流管,术后第1～2天复查头CT。

结 果

本组术后CT复查提示:血肿完全清除110例,血肿腔残余量血量40ml者给予常规开颅手术或(和)去骨瓣减压术。全组术后均经积极调控血压等综合治疗无死亡病例;出现的并发症有肺部感染12例(7例气管切开),水电质紊乱者10例,上消化道出血者12例,经积极治疗逐渐好转。随访3～6个月,按Glasgow预后评分优98例,中残18例,重残4例,无植物生存状态。

讨 论

高血压脑出血致死率及致残率均较高[1],出血量偏大,手术方式多为常规骨瓣开颅手术、立体定向血肿抽吸及锥颅钻孔血肿引流[2]等,但均有一定的缺陷。

我们采用小骨窗开颅血肿清除术:①避免常规骨瓣开颅的头皮颅骨大面积的创伤,减少术中出血,脑组织暴露的时间短且范围小,对脑组织的牵拉小,副损伤也较少,血肿清除比较彻底,减压相对充分。②充足的照明下,小骨窗开颅同样可以直视下进行止血,清除血肿,避免了立体定向抽吸及锥颅引流的盲目性及减压不充分。我们体会,在手术过程中,首先要做到血肿定位准确,手术切口长度适宜,一般选择以血肿中心为中点,同时要注意脑皮质的功能区及外侧裂血管群区。血肿清除近完全,才能达到脑组织充分减压。止血时要看清出血点,避免盲目烧灼及贴于脑组织烧灼,或对微小渗血点只采取压迫止血;吸取血肿时,要有耐心,缓缓吸取,血肿由于周围脑组织的压力,会慢慢地向手术野聚集,可达到血肿完全清除或接近完全清除,大的、较柔韧的血肿块不要牵拉取出,等到钳碎以后再分次取出。尤其对深部血肿,操作要轻柔,出血点要看清后再烧灼,小的出血点以低能量电灼为宜,更不能盲烧,包括脑压板宽窄度要适宜,做到对周围脑组织最小程度的干扰,减少脑深部结构有副损伤。止血后要压迫颈静脉,检查是否还有小的出血,防止术后再出血。

综上所述,小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血,具有操作简便、对正常脑组织牵拉轻、损伤小、干扰程度小、可直视下手术、手术时间短[2,3]等优点。

参考文献

1 陶春潮,栾国平.高血压性脑出血手术治疗22例.中国临床神经外科杂志,2007,12(11):687-688.

2 张延平,祝广林,张攀,等.小骨窗手术治疗高血压脑基底节出血并脑疝.中华神经外科杂志,2008,24(3):231.

3 许瑞雪,刘荣耀,徐英辉,等.高血压脑出血的外科治疗分析.中国临床神经外科杂志,2007,12(10):623-624.