应用前臂骨间后动脉皮瓣修复手部软组织缺损

【摘要】 目的 观察前臂骨间后动脉皮瓣I期修复手部软组织缺损的疗效。方法 2005年3月至2008年11月采用该皮瓣对45例手部皮肤缺损和肌腱骨外露创面进行修复,皮瓣面积6 cm×7 cm~10 cm×7 cm。结果 本组皮瓣全部成活,随访8~14个月,平均11.6个月。手部功能及皮瓣外观满意。结论 前臂骨间后动脉皮瓣质地良好,安全、简便、不吻合血管,成活率高,是修复手部软组织缺损较为理想的方法。

【关键词】 手;软组织缺损;骨间后动脉;皮瓣

Application of the posterior interosseous artery flap in the cases with soft tissue defects of the hand

HUANG Ming-di, WEI Ren-jie, WEI Shou-fan,et al.

Department of Orthopaedics,Hechi Chinesepeople ’ s Hospital;Hechi 547000,China

【Abstract】 Objective To observe the effect of the posterior interosseous artery flap for repairing softtissue defects of the hand, The flap ranged from 6×7 cm to 7×10 cm.Methods 45 clinical cases with soft tissue defects of the hand were repaired with the reversed posterior interosseous artery flap from March 1980 to November 2008. Results All of flaps survived,and all cases were followed up from 8 to 14 months, 11.6 months in average. All patients had achieved the satisfactory appearance and hand function. Conclusion The flap have the advantages of good texture,safty, easy operation, nonanastomotic vessels and high survival rate.It is a better choice for repairing the soft tissue defects of the hand.

【Key words】 Hand; Soft tissue defects; Posterior interosseous artery; Flap

作者单位:547000 广西河池市人民医院骨科

手外伤是骨科最常见的急诊之一,常常伴有皮肤缺损和肌腱骨外露,如何修复创面,避免感染,是骨科医师面临的难题。我院自2005年3月至2008年11月应用逆行前臂骨间后动脉皮瓣治疗手部皮肤软组织缺损45例,取得

了满意的疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共45例,男性26例,女性19例,年龄19～52岁,平均32岁。损伤原因:车祸伤13例,重物砸伤17例,机器绞伤15例。受伤至手术时间:4～26 h,平均11 h。受损部位:右侧手背19例,左侧26例,伴指伸肌腱断裂13例,伴掌指骨骨折9例。

1.2 术前准备 生理盐水、双氧水反复冲洗伤口,剪除失活组织直至创面鲜红、渗血,然后用稀释的碘伏浸泡创面10 min。常规处理骨折并修复肌腱。

1.3 皮瓣设计 以肱骨外上髁至尺骨小头桡侧连线为皮瓣轴线,以尺骨茎突上2.5 cm为皮瓣旋转点[1],根据缺损部位的形状、大小,以创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度,皮瓣面积较创面大10%～15%。

1.4 皮瓣切取 先在皮瓣近端的两侧缘,切开皮肤、皮下组织达深筋膜层,1号丝线间断缝合皮瓣及筋膜层,防止筋膜及皮肤撕脱影响血运。在尺侧伸腕肌与小指伸肌之间找到骨间背动脉血管束,切断结扎血管近端,继续向远端切取游离皮瓣直至蒂部,蒂部保留1 cm宽筋膜血管蒂,与皮瓣相连部的深筋膜蒂上带一小菱形皮蒂;皮瓣全部掀起后,松开止血带,观察皮瓣血运良好,在尺骨茎突上3 cm处向腕部做皮下隧道,逆行旋转皮瓣,覆盖于手部创面,无张力缝合。供区则一期取腹部中厚皮植皮打包加压覆盖。皮瓣的面积为6 cm×7 cm~10 cm×7 cm,血管蒂长7～10 cm,蒂宽1.5～2.0 cm。

1.5 术后处理 保证病房为无烟区,烤灯照射,及时观察皮瓣血运,避免发生危象;术后24～48 h换药,常规使用抗生素、解痉及抗凝药物。

2 结果

本组45例皮瓣及植皮均成活,均无感染,边缘无坏死,外观满意。随访8～14个月,皮瓣无臃肿,色泽质地弹性良好,无明显色素沉着,皮瓣及植皮均无明显挛缩,手部功能良好。

3 典型病例

患者男性,24岁,工人。因右手重物压伤5 h入院。检查:右手掌部背软组织缺损,肌腱外露,行急症清创术,清除灭活组织后右手背侧形成一约8 cm×6 cm的皮肤缺损,如图1所示。按上述方法切取同侧骨间后动脉皮瓣,大小9 cm×8 cm,逆行旋转后覆盖软组织缺损创面,无张力缝合,并予多枚胶片引流,如图2、3所示。术后常规抗感染和抗凝治疗,皮瓣完全成活。随访10个月,供区未见明显的功能障碍,受区皮肤颜色、质地及厚薄均较满意,手部功能恢复较好,如图4所示。

4 讨论

4.1 皮瓣的解剖基础[2] 骨间后动脉的出现率及解剖位置较恒定,大部分源于骨间总动脉,约占88%,而仅约12%直接来源于尺动脉。骨间后动脉发出后,在旋后肌下缘穿骨间膜至前臂后间隙,沿尺侧腕伸肌和指伸肌之间行走,伴骨间后神经下行,其体表投影恰位于肱骨外上髁与尺骨头之连线上,在距尺骨茎突2.5 cm处,动脉的末端与骨间前动脉腕背支吻合;皮瓣的静脉回流主要通过浅-深静脉干交通支和(或)穿静脉回流完成,故切取皮瓣时需携带不少于0.5 cm宽的筋膜组织,远端静脉应尽可能与蒂部保持连续。

4.2 手术的时机 本组除伤口污染严重外,均予以急症清创一期修复创面,均取得满意的治疗效果。由于一期清创、修复,使创面得以一期闭合,大大降低了感染几率,同时减少了住院时间,有助于患者康复及早期行患肢功能煅练。

图1 皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣移植

图4 术后10月

4.3 术中注意事项 (1)创面彻底清创。感染是皮瓣移植失败最主要的原因之一[3],创面的外来污染物、软组织的挫灭都是引起感染的因素,所以创面的彻底清创尤为重要。(2)皮瓣的切取。①使用充气止血带,不驱血,保持血管充盈度,易于辨认。②骨间后动脉于旋后肌下缘穿出,位置较深,且向远端逐渐变细,于皮瓣近端两侧缘切开,有利于找到位于尺侧腕伸肌和指伸肌之间深部的骨间后动脉。③骨间后神经与骨间背侧动脉伴行,操作务必小心,避免损伤神经。④术后皮瓣静脉回流障碍易导致皮瓣坏死[4],为此术中需于蒂部设计一小棱形皮肤,皮瓣从皮下暗道穿出后,缝合蒂部的棱形皮肤,避免蒂部受压;同时皮瓣切取范围大于创缘,无张力缝合,并在皮瓣周缘置数枚橡皮引流条,伤口包扎松紧适中,从而保证了皮瓣良好的动脉血供及静脉回流。

4.4 皮瓣的优缺点 (1)皮瓣血管恒定,血供可靠,抗感染能力强,成活率高;(2)不牺牲前臂主要动脉,不影响手部的血运及功能,此优于尺、桡动脉前臂皮瓣;(3)皮瓣颜色质地与手部相近,外观满意;(4)手术操作简单,皮瓣转位灵活,无需吻合血管,可以在基层医院广泛开展;(5)存在缺点:①手术方法简单,但骨间后动脉属终末支,血管较细,极易损伤,影响血流循环,造成皮瓣坏死,切取骨间后动脉皮瓣要求有娴熟的显微解剖技术,确保皮瓣良好血供;②皮瓣切取范围大,供区不够隐蔽,术后前臂美观受到一定影响。

参 考 文 献

[1] 侯春林.带血管蒂组织瓣移位.上海科技出版社,1992:8.

[2] 彭毓斌,卢书文,唐茂林,等.以骨间后血管及其返支为蒂串连皮瓣设计的解剖学基础.中国临床解剖学杂志,1999,17(4):327.

[3] 杨华,刘传太,唐葆青,石建辉,等.带蒂皮瓣修复手指软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2004,18(4):342.

[4] 张朝,滕云升,郭永明,等.骨间背侧动脉逆行筋膜皮瓣的临床应用.中国厂矿医学,2006,19(2):139.

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