弹性髓内针在治疗成人肱骨干中段骨折中的手术体会

【摘要】 目的：探讨采用弹性髓内针（TEN）在治疗成人肱骨干中段骨折中的治疗效果及手术体会。方法：对25例肱骨干中段骨折患者采用经皮逆行弹性髓内针治疗，详细记录术后骨折愈合情况，并对其并发症及疗效进行统计分析。结果：随访12～36个月，肩关节综合评价优良率达到96%；肘关节综合评价优良率达到92%。结论：弹性髓内针技术具有固定牢靠、创伤较小、及早改善患者的锻炼功能等特点，有较好的推广意义。

【关键词】 弹性髓内钉； 肱骨干骨折； 骨折愈合； 综合评价

从骨折的临床疗效来看，90%～95%的患者都能够获得较为理想的骨愈合，据美国对500万例骨折患者进行全面统计分析，术后治疗出现骨折延迟愈合或骨不连的发生概率约为5%～10%[1]。肱骨骨干骨折在人体全部骨折的发生比例约占5%，大部分患者不需要经过手术治疗就可以获得治愈[2]，而对于经保守治疗无法维持骨折力线稳定性的骨折、或节段性骨折、开放性骨折、病理性骨折以及多发创伤等，通常需要借助于手术治疗。髓内针固定以其操作时间短，对骨折断端周围软组织的损伤少，出血量少，以及骨愈合时间短等优势，在骨科临床手术中的应用较为广泛[3]。结合本院应用实际，谈几点体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2007年5月-2011年9月收治的25例肱骨干骨折患者为研究对象，其中男17例，女8例，年龄27～49岁，平均年龄34.5岁，左侧14例，右侧11例，均为新鲜骨折，无合并性重要脏器、血管和神经等损伤，按照Muller分型， A型16例，符合B型9例。所有患者均在骨折后1～4 d内实施手术。

1.2 术前准备 在行弹性髓内针（TEN）手术之前，需要借助于皮牵引实现对相关患肢的固定，以调整患者身体的各项机能及指标，使其能够达到手术耐受范围，并根据患侧X线透视结果，选择合适的髓内针规格及相应手术前器械。

1.3 手术方法 结合患侧实际，取仰卧位于手术台上，对手术区进行消毒，铺无菌单，在C型臂X线机透视观察下，采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，得到麻醉效果后，屈肘90°，选择桡侧切口实施手术，不要在尺侧做切口，以免损伤尺神经，远端入钉点位于肱骨外上髁下、后各0.5 cm为进针点。对于弹性髓内针规格的选择，要结合患侧尺寸来合理选择，一般选用直径为3.0～3.5 mm，并事先对骨折断端位置进行预弯处理，做1.0～1.5 cm的皮肤切口，选择钝行分离至骨面，选择弹性髓内针开凿器开口，利用操作手柄将直径为3.0 mm的弹性髓内针逆行插入髓腔，保持与肱骨干长轴成15°角，并在透视条件下确保弹性髓内针滑至骨折断端处，通过手法来对肱骨干骨折进行闭合整骨复位，在推进中调节针尾方向，使其满足髓内针预弯与骨折端处刚好恰当，调整针尾并沿髓腔至肱骨头下1～2 cm处，折弯90°，利用断针器折断针尾，并埋于皮下。

1.4 围手术期处理 术前半小时常规预防应用抗生素，术后24 h内预防应用抗生素，必要时延长到48 h，并采用小夹板对患肢进行外固定3～4周。对于轻型患者在术后伤口无异常的情况下，酌情开展抓握拳训练，对于局部出现肿胀或疼痛者，给予围手术期观察与消肿护理，并逐步开展肩关节、肘关节主动训练[4]。术后3周内以被动训练为主，术后3～8周以主动训练为主，适当增加锻炼强度，术后12周进行X线复查，以观察术后各机能恢复情况，并作好记录。

1.5 观察指标 对患者术前术后进行全面检查及记录，特别是手术期操作时间、切口尺寸、出血量、术后切口感染情况以及术后固定物有无松动现象，患肢骨折愈合状况及时间，患肢功能训练恢复状况等指标，并借助于Aitken-Rorabeck 评分系统进行疗效评估[5]。随访记录包括术后复查、临床及影像学检查，电话回访等形式，前期随访时间平均为3个月，后期随访时间平均为6个月。

1.6 骨折愈合标准及关节功能评定 术后骨折愈合疗效以优、良、可、差为标准，即优：患肢无疼痛，屈伸度及关节功能活动满足相应指标要求，骨折愈合无成角、短缩畸形等；良：患肢有轻微或间歇性疼痛，对关节功能活动影响不大，对骨折愈合成角、旋转、畸形等变化

2 结果

从本组25例治疗结果来看，术后复位成功23例，1例患肢在闭合复位时采用小切口手术方式完成穿针固定，1例患肢因术后过早负重训练不当而造成有限的畸形愈合。本组患者随访12～36个月，平均随访时间4.5个月，骨折处愈合时间平均6.2个月（3.6～8.2个月），术后采用Aitken-Rorabeck评分系统统计其结果：优21例，良3例，可1例，优良率达到96%；肘关节综合评价情况：优19例，良4例，可2例，优良率达到92%。对术后患者进行X线影像学观察，内固定无松动及断裂现象，术后无严重感染，未发生医源性神经损伤、骨折不愈合等情况，肘关节功能整体来看基本达到预期疗效。

3 讨论

3.1 肱骨骨干骨折治疗技术分析 对于肱骨骨干骨折的临床治疗通常有小夹板、骨牵引、石膏及功能性支架等方式，具有一定的愈合率。但其对于不稳定性肱骨骨折患者来说，因其自身的不足容易导致旋转移位或愈合困难。钉板内固定技术往往需要较大的切口，对桡神经、骨膜以及其他软组织形成较大创伤，同时由于力学上的缺陷，也会产生一定的负面影响，特别是手术中对神经和肌肉的牵拉、术后钢板对桡神经的卡压等。外支架系统因需要对针道护理较为复杂，再加上患者受外支架的影响，其应用范围受到一定限制[7-8]。

3.2 弹性髓内针技术优势分析 弹性髓内针技术在儿童长骨骨折中的应用比较广泛，其疗效对于成人上肢骨折治疗来说，无疑是临床应用的延伸。特别是钛质弹性髓内针通过预弯使得能够在骨内侧形成三点支撑，其优越的弹性模量与骨组织更具有生物相容性，再加上预弯技术，满足生物力学稳定性要求，即轴向稳定性、抗弯曲稳定性、抗旋转稳定性及横向稳定性[9]。

针对BO（Biologieal Osteosynthesi：生物固定学）骨折治疗原则[10]，弹性髓内针技术以其创伤小，闭合穿针对骨折患处周围的神经损伤较小，不仅有助于对肢体长度及骨折对线的恢复，还能促进骨折的愈合，提早实现对肘关节活动的需要。同时，弹性髓内针技术，采用髓腔内轴心固定，其较好的相容性避免了钉板系统对肱骨所造成的应力影响，对减少二次骨折发生率具有较好的作用[11]。

3.3 对弹性髓内针固定技术的操作体会 结合笔者的操作实践，谈几点体会：一是对弹性髓内针的选型与预弯操作，手术前对患肢X线片进行认真分析，科学测量髓腔直径大小及肱骨长度，选择合适的TEN，其标准参照：针体直径约为髓腔最窄1/3；预弯弧度约为髓腔直径的3倍；通常选用型号一致的2枚TEN；对TEN在同一水平线上曲率支撑要均衡；TEN曲点的最高位于骨折线上，交点应在骨折线下；防范2枚TEN发生回绕。二是闭合复位时要做到良好的正骨效果，杜绝粗暴牵引带来的医源性损伤；三是选择桡侧切口实施手术，不要在尺侧做切口，以免损伤尺神经，远端入钉点位于肱骨外上髁下、后各0.5 cm为进针点；四是对针尾进行预留0.5～1.0 cm，避免针尾“激惹”；五是对于手术适应证的控制，术后采用夹板外固定，有效防范弹性固定方式抗旋转力较弱的不良反应，对于粉碎性骨折或髓腔过于细小，骨折线靠近近端或远端的不适合采用。

参考文献

[1] Borrelli J J. Treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and calcium sulface[J]. Clin Or thopRelat Res，2003，（411）：245-254.

[2] Pollock A H. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus[J].J Bone Joint Surg （Am），1981， 63（2）： 239-243.

[3] Changulani M. Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus. A randomised controlled study[J]. Int Orthop， 2007， 31（3）： 391-395.

[4] Daglar B. Comparison of plate-screw fixation and intramedullary fixation with inflatable nails in thetreatment of acute humeral shaft fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc， 2007， 41（1）： 7-14.

[5] 任捷，尹昆. PFNA和InterTan方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J]. 中国医学创新，2013，10（8） ：59-60.

[6] 李林.不同内固定方法联合康复训练对股骨粗隆间骨折患者效果观察[J]. 中外医学研究，2013，11（15） ：20-21.

[7] 曹大宁，张方林，尤涛. 髓内钉与锁定加压钢板治疗成人股骨干粉碎性骨折132例随机对照研究[J]. 中外医学研究，2012，10（32） ：34-35.

[8] 单倚绅.31例四肢骨折患者应用锁定加压接骨板治疗效果观察[J].中外医学研究，2013，11（6）：22-23.

[9] 王国勤，康秀宣，袁和森，等. 肱骨干骨折切开复位钢板内固定术后骨不连原因分析及对策[J]. 中外医学研究，2011，9（19） ：190-191.

[10] 孔祥全，王剑利，付磊，等. 桡骨远端骨折治疗方案及疗效分析[J]. 中外医学研究，2012，10（6）：4-6.

[11] 姜兴道，番子加，刘富光，等. 扩张型肱骨髓内钉辅助螺钉钢丝治肱骨干骨折[J]. 中外医学研究，2011，9（26）：117.

（收稿日期：2013-09-04） （本文编辑：陈丹云）