急性心肌梗死合并室间隔穿孔病案简析

[关键词] 心肌梗死；室间隔穿孔；药物保守治疗

【中图分类号】 R44 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2014）07-326-1

患者：女性，64岁。以“胸痛俩天，加重八小时”入院。患者于步行上班时突发胸痛，位于心前区，呈压迫感，伴有肩背部放射痛，左上肢麻木感，大汗淋漓，四肢乏力，休息时缓解不明显，含服硝酸甘油后稍缓解，此后胸闷频发作，自行口服丹参滴丸，静脉点滴“脉络宁，红花黄色素氯化钠”治疗，未能完全缓解。于次日清晨胸痛加重发作，位置同前，程度较前明显加重，放射至肩背部，伴左上肢麻木感，出汗，四肢乏力，恶心，胸闷痛，持续不缓解，随即到医院就诊，给予“吗啡针，硝酸甘油”治疗，胸痛稍缓解。以“急性冠脉综合症”收入心内科，入科时呕吐胃内容物一次，感胸闷，精神倦怠，食欲减退，睡眠欠佳。自诉一天前解黑便一次，小便正常。该患入院时否认高血压否认糖尿病否认消化道疾病病史。入院查体：BP110＼79mmHg，R：20次分，神情颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查心电图提示：Ⅰ、avL、V4-V6导联ST-T抬高，T波倒置。血生化：TG6.44mmol/L，LDL-C4.34mmol/L，GLU8.65mmol/L。心脏疾病救治指标：AST488U/L，CK1474U/L，CK-MB146U/L，肌钙蛋白I76ug/L，MYO529ug/L。入院后诊断急性前壁心肌梗死，予氯吡格雷抗血小板、磺达肝葵钠针抗凝、调脂、抗心肌缺血、减轻心肌耗氧量、改善循环等治疗。因患者自诉一天前有黑便史，不排除上消化道出血可能，暂不予阿司匹林抗血小板及溶栓或急诊PCI术开通血管治疗，继续二级预防治疗。次日上午患者心前区及胸骨左侧第三四肋间可闻及明显杂音，考虑患者存在室间隔穿孔等急性心梗并发症，行心脏彩超示“室间隔近心尖部穿孔（室水平左向右分流）”。考虑此病病死率高且患者反复出现心源性休克，可考虑IABP治疗，但患者病情危重，无近期行外科手术的治疗指征，经与家属沟通后同意保守治疗。第三日患者出现心房颤动、心衰表现，发展为心源性休克，经一系列抢救措施后各项指标接近正常范围。（甘油、重组人脑利钠肽等药物）。后四日内该患病情不断恶化，于入院第七日因心力衰竭、心源性休克死亡。

讨论：心肌梗死是心肌的缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供的急剧减少和中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上，心肌梗死在我国的发病率越来越高，对于心肌梗死的迅速诊断与规范治疗日益重要。该患治疗过程存在严重拖延，在发病90分钟内甚至24小时内未到正规医院接受合理治疗，错过治疗最佳时期。此外，该患入院时否认高血压、糖尿病和消化道疾病的相关病史，说明患者本人自身平素并未注意自身身体状况，以及没有进行规律身体体检，这时就要靠临床医生详细、耐心以及准确的问诊，来获得更多对于诊断及治疗有意义、有价值的信息。

心肌梗死亦可引起肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤和心肌梗死后综合征等并发症。其中肌功能失调或断裂发生率可高达50%，栓塞发生率1%-6%，心室壁瘤发生率5%-20%，心肌梗死后综合征约10%，心脏破裂的发病率较少见。心脏破裂多发生在起病一周内，多为心室游离壁破裂造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为室间隔破裂造成穿孔，在胸骨第3-4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭喝休克而在数日内死亡。室间隔穿孔常发生于前壁心肌梗死患者，高危因素包括高血压、年龄（60-69）、女性、低体重指数、缺乏侧枝循环和广泛前壁透壁性心肌梗死和右室梗死。室间隔穿孔的诊断标准。a体格检查：胸骨左缘3-4肋间可闻及新出现的响亮的全收缩期杂音，多伴有震颤；b超声心动图检查：室间隔回声连续性中断，有左向右分流；c左室造影检查：确定室间隔缺损的部位、大小、造影剂从左心室向右心室分流，是否有心室壁瘤并存；d床旁Swan-Ganz导管检查：显示右心室血氧含量较右心房升高。4项诊断标准中，本病例根据前俩条即可确诊。

严格掌握急诊PCI手术与静脉溶栓的适应症。该患是典型的St段抬高型心肌梗死，急性期临床常用方法[3]：药物保守治疗，静脉溶栓治疗，急诊PCI。大量循证医学及临床经验表明，直接PCI较其他方法对病变血管有更高的血管再通率，作用迅速有效而持久。可有效改善左心功能和减少心源性病死率。但由于本病患者自诉入院前一天排黑便，有消化道出血的可能，静脉溶栓也有加大出血的风险，所以暂不予手术与溶栓治疗。入院后第第三天虽经大便潜血试验排除消化性出血的可能，但已错过最佳心肌再灌注时机，患者本身出现严重并发症，几经抢救，经与患者家属沟通，最后采取药物保守治疗。

根据查找文献可知，内科保守治疗心肌梗死合并室间隔穿孔的死亡率达到90%，外科手术存活率相对稍高。有相关文献主张如血流动力学基本稳定，在一周后手术可减少病死率，有学者根据统计发现破裂后48h内手术病死率远高于48h后，故主张应在2d后手术。基本手术方法为直接缝合及补片修补2种。但对于本例患者情况，穿孔后出现心源性休克、心室泵功能衰竭，治疗中由于患者生命体征不平稳，无外科手术指征，亦不予考虑IABP治疗，而采用药物支持治疗，但病情仍进行性恶化。药物治疗中考虑到潜在出血的风险，阿司匹林及肝素均未使用。

急性心肌梗死合并室间隔穿孔在临床相对较少见，在处理相关病例时，应迅速、准确做出诊断与治疗方案，防治相关严重并发症，提高患者生存率。

参考文献：

[1]董然，陈保田.急性心肌梗死室间隔破裂的外科治疗[J].中华外科杂志，2000，9（38）655-657.

[2]崔伟，郑兴.急性心肌梗死并发室间隔缺损的研究进展[J].心血管病学进展，2004，1（25）9-10.

[3]林连君，刘新民.老年急性心肌梗死并发室间隔穿孔7例临床分析[J].中化老年多器官病杂志，2008，3（7）199-200.