慢性脑卒中的血压控制

降压治疗在脑卒中二级预防中的作用

脑卒中降压治疗及控制危险因素以减少再次卒中的发生为脑卒中的二级预防。脑卒中后致残率很高，反复发生卒中则可加速卒中后的死亡。因此，脑卒中后积极控制心血管危险因素对防止再卒中的发生极为重要。

UK-TIA研究和荷兰TIA研究提示，卒中后血压水平与卒中的再发呈正相关，血压降低5mmHg，卒中的发生率降低1/3。亚太地区、北美和西欧的队列研究显示：亚洲人降压后卒中再发的危险性减少395，美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC 7)，指出卒中后血压应控制在160/100mmHg。

中国的卒中后降压治疗研究(PATS)提示有卒中或TIA史的患者使用利尿剂吲达帕胺2.5mg／日可使血压下降，减少致命及非致命卒中的发生率29％，在预防脑卒中再发的过程中具有很好的效果。

2001年完成的国际多中心培哚普利防止复发性卒中研究结果分析发现，脑卒中后单独使用培哚普利，可使血压下降5/3mmHg，再卒中危险降低仅为5％，当与吲哒帕胺2.5 mg联合应用后，血压降低12/5mmHg，再卒中的危险降低至43％，说明卒中后联合用药比单独使用一种药物降压效果更好。对此，美国高血压指南(JSC 7)在高血压的强制性适应证中指出，ACE抑制剂及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防及治疗。

第24届欧洲心脏学会大会上发表的MOSES研究的初步结果显示，ARB依普沙坦可有效防止有脑卒中史的高血压患者出现心脑血管问题，其作用超出降压的范围。中国的降压治疗预防卒中再发研究协作组对1520例5年内有脑卒中或TIA病史的患者使用培哚普利(或加吲哒帕胺)治疗，研究同样提示，卒中后的降压治疗降低了脑血管病患者的脑卒中再发。

从回顾性荟萃分析中发现：脑卒中患者降压保证一定的脑灌注是首要的前提。无颈动脉狭窄的患者血压达标治疗(

AHA关于卒中二级预防指南DAHA科学报告中对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期血压应为

脑卒中患者选用何种降压药物

高血压伴脑卒中患者常以脑动脉硬化为主要血管结构改变，以治疗为主体的降压药物更适合于这类患者。六类(利尿剂、B受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB及α受体阻滞剂)降压药物均可以选择，降压药物要求降压稳定，长期有效控制血压。

CCB类药物可以部分进入血脑屏障，减少脑缺血后钙的超负荷，有利于脑细胞的保护作用。长效的CCB(拜新同、络活喜及波依定)有降压平稳、减少血压波动的特点，同时有抗颈动脉硬化的作用，适用于脑卒中的高血压患者。对脑卒中合并有冠心病的患者使用长效CCB有减少再卒中发生的趋势。

ACE抑制剂、ARB类药物具有减少，肾素、血管紧张素的激活，减少脑血管组织结构病变，有利于卒中患者再卒中的减少。已经公布的PR06RESS试验显示：降压治疗对卒中后有或无高血压的脑血管病患者均有益。LIFE研究也提示，在高血压存在左室肥厚伴卒中的亚组患者采用ARB氯沙坦治疗明显减少了再卒中的发生。

联合用药：为了使卒中患者更为平稳的降压达标，临床上常采用联合用药治疗，一般联合的方式：A-CEI+CCB治疗，或ACEI或ARB+利尿剂治疗，ACEI或ARB+CCB+利尿剂的治疗。在交感激活的患者的患者可以加用β受体阻滞剂治疗。

因此，积极努力地将血压控制到目标血压水平，对预防脑卒中的发生及脑卒中后防止再卒中发生极为重要。