老年人胸腔镜手术的围手术期护理体会

[摘要]目的：总结老年人胸腔镜手术围手术期护理体会。方法：回顾性分析35例老年人行胸腔镜手术的临床资料，总结围手术期护理经验。结果：全部病人均治愈出院，术后并发症20例，无死亡病例。结论：术前做好病人的评估、指导和心理护理，术后加强病情观察、做好胸腔闭式引流管的护理、加强肺功能锻炼、预防并发症的发生是提高老年人胸腔镜手术成功率、减少并发症的关键。

[关键词]胸腔镜；老年人；围手术期护理

我国正逐步步入老龄化社会，老年人特殊的生理和心理特点，使老年手术患者的复杂性、风险性远远高于一般患者，如何最大限度的帮助老年患者顺利度过围手术期是摆在医护人员面前的重要课题。电视胸腔镜手术具有创伤小、美观、术后疼痛轻、并发症少、恢复快的优点，正广泛应用于临床，尤其对心肺功能差，不能耐受常规开胸手术的老年病人更为适合。我院自2009年1月至2010年12月对35例行电视胸腔镜手术的老年病人进行围手术期精心护理，效果满意，现将护理体会报告如下。

1临床资料

2009年1月至2010年12月老年人胸腔镜手术35例，男21例，女14例，年龄61--73岁。其中胸膜疾病20例，肺部疾病8例其它：包括手汗症、心肺外伤等7例。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理根据老年手术患者有恐惧、紧张、焦虑、忧郁、悲观、强烈的求生欲望和无价值感的心理状况［1］，护士从接触病人开始，必须严密观察病人的心理反应，用最短的时间对病人做出心理分析，耐心、热情地对待病人，向患者解释手术的目的和重要性，以及某些必要的手术步骤、大致的手术时间及术后注意事项，使其有充分的心理准备。同时要指导家属给予亲情支持，解除后顾之忧。

2.1.2术前指导术前指导戒烟1周，早晚刷牙，注意口腔卫生，注意保暖，避免感冒，有肺部并发症者遵医嘱给予抗生素治疗的同时辅以雾化吸入，每日3次，预防术后并发症。教会病人练习吹气球、深呼吸、有效咳嗽咳痰等肺功能锻炼。教会独自翻身、坐起的要领，并进行床上大小便练习。

2.1.3常规准备术前1天备皮、皮试、必要时备血。术前8h禁食，4h禁水。术前晚保证充足睡眠，必要时给予镇静剂。术晨留置导尿管，带好胸片、胸瓶、术前用抗生素入手术室。

2.2术后护理

2.2.1病情观察由于老年人抵抗力低，对手术的耐受性和术后反应差，在应激情况下病情变化更快，容易发生意外，因此应密切观察生命体征的变化，随时观察患者体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度值、心电图波形、尿量、电解质的变化，观察患者有无胸闷、气促、烦躁不安，听诊两肺呼吸音，早期发现低氧血症。如有意外情况发生，立即配合医生进行抢救。

2.2.2保持呼吸道通畅术后麻醉未清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物误吸。有气管插管者应积极有效的吸痰，做好气道湿化，行雾化吸入后再吸痰；患者清醒拔出气管导管后，应给予翻身、叩背，协助咳嗽排痰，防止痰液阻塞。

2.2.3胸腔闭式引流管的护理全麻清醒血压平稳后，取半坐卧位，保持整个装置密闭，使水封瓶低于胸腔切口60-100cm，妥善固定，防止扭曲、受压、脱管；经常挤压胸腔引流管，防止血块堵塞。观察水封瓶内水柱波动情况，记录引流液性状、颜色、量。患者无胸闷、气促，听诊双肺呼吸音基本对称，引流量每天小于50ml，颜色淡，胸片提示肺膨胀良好可拔管。拔管后注意观察患者有无胸闷、气促、发绀及皮下气肿，伤口敷料有无渗血、渗液等，发现异常及时处理。

2.2.4术后止痛患者术后因怕痛而不敢咳嗽，导致气管、支气管内分泌物不易排出，严重者可导致肺不张；同时疼痛可使患者潮气量下降，呼吸频率降低，并抑制自发呼吸，加重肺泡通气不足。因此，术后及时有效的止痛对预防肺部并发症是很重要的。我科采用术后镇痛泵镇痛。

2.2.5鼓励并协助患者早期活动术后早期积极活动能促进胸腔积液的排出，有效预防肺部并发症；早期下床活动可增加肺活量，促进血液循环，防止静脉血栓，对缩短手术恢复期有重要作用。术后应鼓励并协助病人早期活动，活动量要循序渐进，逐渐增加为宜。

2.2.6并发症的观察及护理

2.2.6.1肺漏气持续肺漏气是胸腔镜手术后最常见的并发症，据报道发生率为6.7％[2]。护理上应加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽引起吻合口撕裂，继发漏气。注意保持胸腔闭式引流的通畅，观察水柱波动，观察有无气泡逸出，必要时连接负压吸引，促使肺早期复张。观察有无皮下气肿，特别注意体形消瘦、胸壁薄的老年患者，由于胸壁薄弱而松弛，拔管后管口不易自然闭合，气体易进入皮下并向周围扩散。

2.2.6.2肺部并发症：肺炎、肺不张、低氧血症老年人的口咽中革兰阴性杆菌寄生率为16%~60%［3］。一旦抵抗力低下，便会诱发感染。此外，老年人的抗体形成不够活跃，白细胞对感染的反应力下降，也是易感因素。加强呼吸道管理，是防治肺部感染的重要措施。因此吸烟者术前要尽早戒烟，预防性应用抗生素，给予间断吸氧，加强肺功能锻炼，提高肺活量。术后加强翻身、叩背，协助咳嗽排痰，叩背时手法要准确、力度要适中，以减轻疼痛。雾化及体疗后鼓励患者用掌握的有效咳嗽咳痰方法主动排痰。术后持续吸氧1～2升/分钟，维持血氧饱和度在95％以上，防止低氧血症。

2.2.6.3出血的观察与护理严密监测生命体征，特别是血压的变化，如血压进行性降低伴脉搏细速、呼吸困难、脸色苍白、四肢冰凉等低血容量休克表现时要警惕活动出血的发生；保持胸腔闭式引流管的有效引流，注意观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录1次，若每小时大于200ml，持续3小时以上，且颜色鲜红，也应警惕活动出血的发生，护士应做到早发现、早报告、早处理。

2.2.6.4心脏方面并发症：心律失常、心衰老年人心肺功能已逐步衰退，再经麻醉、手术、疼痛等刺激，易出现心律失常、心衰等并发症。因此对于术前有心肌缺血、心肌劳损、心律失常等心脏疾患病人，术前均遵医嘱予极化液、扩张冠状动脉药或抗心律失常药物治疗，以提高心功能，提高病人对手术的耐受性。术后返回监护室应持续心电监护，密切监测生命征、心电图波形变化，用输液泵控制输液速度，及时发现心律失常等及时汇报医生处理。

3体会

虽然老年人心肺功能已逐步衰退，常并发很多疾病，抵抗力低，对手术的耐受性差，术后病情变化快，一旦未能及时处理并发症，病情将急转直下，从而影响预后。但只要充分重视老年人术前护理，加强肺功能锻炼，术后加强病情观察、做好胸腔闭式引流管的护理、预防与及时处理并发症，就可以在很大程度上减少和预防老年人胸腔镜围手术期并发症的发生，提高手术安全性，帮助患者顺利度过围手术期，促进康复。

参考文献：

［1］石丽敏，徐梦君.浅谈老年患者围手术期的心理护理[J].中华医学研究杂志，2003，3（12）.

[2]陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997，3.

［3］RajuL，KhanF. 老年人肺炎文献述评.国外医学呼吸分册，1989，9（2）：89.