微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血的临床效果

[摘要] 目的 探讨微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血的效果。 方法 回顾性分析2010年7月～2012年6月在我科进行治疗的高血压脑出血患者60例的临床资料，其中采用微创穿刺粉碎清除术治疗的患者共30例，采用传统开颅手术治疗的患者30例。比较两组手术前后神经功能缺损程度。 结果 随访3个月，两组ADL分级比较差异显著（P < 0.01）。轻型和中型的患者，微创组治疗后NIHSS评分低于开颅组（P < 0.05）。出血量 0.05）。两组死亡率比较，没有显著性差异（P > 0.05）。微创组的手术时间显著短于开颅组，但是血肿清除率低于对照组，两组比较，均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 微创穿刺粉碎清除术总体的疗效优于传统的开颅手术，但血肿清除率低于传统开颅手术。

[关键词] 微创；穿刺；粉碎；高血压脑出血

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0017-03

高血压脑病（Hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是高血压病导致的脑血管的病变而发生的脑内出血，是临床常见的急症，具有发病率高、病死率高、起病急、致残率高等特点。高血压的发病机制与多种因素有关，而血肿的压迫作用还会导致周围的脑组织水肿、坏死、液化，造成更大的损伤[1]。因此早期清除血肿、减轻对周围组织的压迫是临床上治疗高血压脑出血的有效方法。穿刺血肿清除术是将穿刺针传入血肿中心清除血肿，具有损伤小、操作简便等优点。本文主要探讨微创穿刺粉碎清除术的临床疗效以及影响疗效的相关因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 微创组手术方法

1.2.1 手术主要器材 YL-Ⅰ型颅内血肿粉碎穿刺针，由北京万特福科技有限公司提供。电钻由上海博进电子仪表设备工贸有限公司提供。

1.2.2 手术时机 手术时机指发病至手术治疗的时间。48 h为延期，共6例。

1.2.3 手术方法 局麻下进行手术。根据头颅CT结果找到血肿面积最大的层面，根据三维定位，确定血肿中心在头颅表面的投影位置。确定穿刺点后，局部消毒，局麻成功后进行手术。根据定位计算血肿中心距头皮的距离，选择合适的长度，在电钻的驱动和引导下将YL-Ⅰ型穿刺针穿刺入血肿内。穿刺成功后退出钻芯。在穿刺针的侧孔接引流管抽吸血肿。注意不要抽吸过度。置入针形血肿粉碎器，采用冲洗液进行置换冲洗。如果引流出的液体颜色为鲜红，则用含1mg肾上腺素的冰生理盐水进行冲洗，如果引流液为暗红色，则使用含12500U肝素的生理盐水进行冲洗。冲洗液变清后，血肿腔内注入含尿激酶（1～2）万U的生理盐水5 mL，液化血肿，夹闭引流管保留4h，然后引流。术后液化血肿每天进行2～3次，共3～5 d。拔除穿刺针的指征：复查CT血肿清除85%以上，脑占位情况明显好转，中线结构基本正常，无颅内高压症状。对于血肿破入脑室的患者，侧脑室同时进行穿刺引流。术后注意观察血压情况。

1.3 开颅组手术方法

全麻下手术。头颅CT定位血肿的位置，选择靠近皮质并且能避开重要功能区和大血管的肺功能区为开颅位置。常规去骨瓣开颅。切开硬脑膜，用脑穿刺针穿刺血肿，进一步确定血肿的位置。从脑沟进入，清除未凝固的积血，脑组织压力下降后，逐步清除血凝块。对粘连紧密的血凝块不必强行清除。活动性出血电凝止血，确定无出血点后，留置引流管关颅。根据情况确定是否行去骨瓣减压。

1.4 效果评价方法

术后采用NIHSS评价神经功能缺损情况[3]。最高分45分，最低分0分。轻型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分。分别按不同出血量、不同严重程度进行分层，比较两组的神经功能缺损情况。随访3个月，采用ADL分级法对疗效进行评价[4]。日常生活完全恢复为Ⅰ级；部分恢复但是能够独立生活为Ⅱ级；生活需要人帮助，扶拐可以行走为Ⅲ级；卧床，但是意识清醒为Ⅳ级；植物状态为Ⅴ级。Ⅰ～Ⅲ级为恢复优良，Ⅳ～Ⅴ级为恢复不良。统计比较两组的并发症，包括肺部感染、消化道出血、死亡率、再出血率。比较两组的手术时间和首次血肿清除率。

3 讨论

高血压脑出血是高血压引起的脑实质内血管自发性出血。在脑卒中中具有很高的病死率和致残率。多见于50～69岁的老年人，男性多于女性，冬春季节是高发季节。多起病急，患者表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体运动障碍、失语，甚至意识障碍。病情可持续加重，根据出血的部位可表现出不同的神经功能缺失表现[5]。长期高血压导致脑部细小动脉硬化，周围脑组织供血不足导致缺血和软化，细小动脉壁两侧压力差增加，血管壁弹性下降，容易破裂出血。长期的高血压也可导致细小动脉痉挛，内膜损伤，导致脂肪变或纤维素样坏死，当血压急剧变化的时候也容易破裂出血。另外有研究发现，HICH患者中86%存在微小动脉瘤。脑出血后血肿可以直接对周围的脑组织造成损伤。患者的病情与出血的部位、速度、出血量密切相关。早期清除血肿，解除对脑组织的压迫，可以有效降低颅内压，减轻毒性代谢物对脑组织的损伤[6～9]。血液本身对组织也有毒性作用。有研究显示，血红蛋白对神经元有毒性作用。血肿破入脑室，患者可出现严重的神经功能缺失或意识障碍，也可导致脑脊液循环障碍，引发脑积水。

手术是治疗高血压脑出血的重要方法之一，主要是清除血肿、降低压力，缓解或解除脑疝，感染脑循环，减少缺血和压迫对脑组织的损害，恢复脑组织血供。但是因为患者一般是老年人，并且长期的高血压已经损害的多个系统功能，对手术和麻醉的创伤承受能力较差，因此临床上应把握手术的适应证。一般认为临床分级为Ⅱ～Ⅲ级的患者手术效果最好。出血部位在表浅部位，大脑半球出血量>30 mL，小脑出血>10 mL等患者适合手术治疗。而患者合并有其他系统的严重疾病，患有糖尿病、眼底出血、血压控制不理想，（高压200 mmHg以上，低压120 mmHg以上）者为手术禁忌证。

开颅手术是治疗高血压脑出血的传统方法，具有视野清楚、血肿清除率高、止血彻底等优点，本文的研究也显示，传统开颅组的血肿清除率显著高于微创组，而再出血率显著低于微创组。但是缺点是手术时间长，术中出血量大，创伤较大，脑组织损伤较重，而全麻手术对患者的身体条件要求较高。本文的研究结果也显示，传统开颅手术组的平均手术时间显著长于微创组。立体定向脑内血肿清除术是在CT或MRI的引导下，对颅内的血肿直接定位，然后通过穿刺针刺入颅内血肿，清除血肿。除了单纯的抽吸外，还可以采用高压冲洗、超声外科吸引器等方法破碎血凝块后清除，也可以直接注入溶栓药物，使凝血块溶解，利于引流。优点是在局麻下进行手术，对患者的影响较小。微创手术，对患者的创伤小，尤其适合脑干等深部血肿清除[10]。缺点是操作比较复杂，要求精确度较高，止血比较困难，因此再出血的发病率较高。本项研究显示，随访3个月微创组的ADL分级优于开颅组，而神经功能缺损评分低于开颅组，可能与开颅手术对患者创伤较大、术中出血量较多有关，脑组织水肿反应比较重，去骨瓣减压，当脑组织压力升高的时候，从骨窗膨出，形成疝，导致缺血缺氧，甚至坏死，也会影响患者的预后。

综上所述，微创穿刺粉碎清除术总体的疗效优于传统的开颅手术，但血肿清除率低于传统开颅手术。

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（收稿日期：2013-01-04）