药师的工作责则初探

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.023

中药调配是药物安全、合理使用的重要一关,药师应立足于药房,患者提供全程的药学技术服务,把好这一关。

根据病证审定处方

方剂的组成具有严格的原则性,又有极大的灵活性。医师根据病情开出的处方,药师应能够依据处方注明的临床诊断,审查处方用药,必要时可询问病员详细病状,以确定组方、用量、剂型的合理性。若发现有同病证相悖的情况,应与医师联系,提出意见和建议。

严格掌握药物用量

处方的剂量有两层含义,首先是指每一味药的用量,其次是指方剂中药与药之间的比较分量,即相对剂量。在调配时根据质量要求,不论单剂或多剂配方都必须保证每味药量的准确。对药物用量超过规定量者,必须提醒医师是否笔误,以确保用药安全。

相对剂量方面,中医对方剂中各药的用量有严格的要求,同样的药物,由于其相对用量不同,治疗作用也不同,汤头名称也不一样。例如“小承气汤和厚朴三物汤”皆由大黄、厚朴、枳实组成,小承气汤治阳明腑实证,病机是热结阳明,治当荡积泻热;厚朴三物汤重用厚朴与积实,主治大便秘结腹满而疼,病机是气闭不通,治当下气通便。由此可见随着用量不同,同一种药就会有主辅不同,随着治疗病机的不同,方名也异,这就要求药师掌握量与效的关系,把好相对剂量关。总之,对药物用量的概念有两点要明确:一是在调配处方时,必须按照要求准确操作,绝不可以为中药多点少点影响不大而掉以轻心;二是从药物用量的多少中去监督、发现不合理的用药,并及时纠正,以免贻害患者。

中药的用药指导服务

本院的中药调配后有很大一部分是交患者带回自煎、自服,所以较成品药而言,中药的用药指导尤其重要,主要体现在以下几个方面。

中药的煎药方法:汤剂是临床应用中最常见的剂型,因其遵循中医“辨证施治、随证加减”的原则,故可适应不同的病情和不同的个体。而汤剂的煎煮过程是由患者自行配制完成的,且中药种类繁多,质地各异,正确的煎煮方法直接影响治疗效果。矿物类、介壳类、石类、骨质类等质地坚硬,有效成分不易煎出,应另包先煎;气味芳香含挥发性成分或不耐热成分者,应另包后下或泡服;为防止煎后药液混浊或减少以对咽喉的不良刺激,子粒细小、有毛绒、散花类应用布包煎。除上述情况外,药师还应结合病情,根据药性确定不同的特殊煎法。如“大承气汤”中大黄煎煮时后下,保持了大黄药力,其攻下作用峻猛。而“调胃承气汤”中的大黄与甘草同煎,缓和大黄峻泻之力,故泻下作用缓和。部分药物有不良反应,经高温久煎水解毒性成分,达成增效、安全的目的,而山豆根则是煎得越久,毒性越大,要充分注意。

中药服用方法:中药方剂的特殊性,使用不同的病情和不同体质的患者采用不同的个性化给药,所以根据药物的性质和所治具体病症确定不同的服用方法,也是合理使用中药的重要内容。如鹿茸、三七、羚羊角等研末或另炖服,以保持药效;琥珀、海金沙、玄明粉等不宜入煎,要分次冲服;阿胶、鹿角胶、龟甲胶等胶质类入煎影响其化药物成分煎出,又容易焦锅,宜烊化兑服。不同性质的药物采用不同的服法可以使药物发挥最大效能。

根据所治具体病症和药性的不同,采取不同的服药方法,是中药冶病的一个特色,药师应重点指导患者。一般汤剂宜温服,特别是对胃肠道有刺激性的药物,如瓜蒌仁、乳香等,温服和胃益脾,能减轻刺激;有些中药汤剂须趁热服,如急症用药、寒症用药宜热服,发汗解方剂则必须热服,服药后加喝热稀粥以助药力发汗;另外,呕吐患者或中毒症者宜冷服并小量频服,滋补药饭前服,驱虫药和泻下药空腹时服,健胃药饭后服;还有特殊的症例,如“真热假寒”证,应以“寒药热服”的方法来适应病情的变化;如以“真寒冷服”的方法来适应病情的转化,若不这样服药,往往会发生药汁下咽而呕吐的抗药现象,达不到治疗效果。

用药禁忌

中药用药禁忌包括多方面内容,药师应该熟练掌握,并随时向病者交待清楚。相反、相畏的配伍禁忌在药师审方中要特别注意;妊娠用药禁忌和服药时的饮食禁忌,药师应根据所调配药物的性能向患者说明禁忌事项。特别要注意门诊患者在使用中药治疗的同时,也在同服西药,若配用不当就会产生不良后果。例如许多矿物中药含铁、镁、钙、铅、铋等金属离子,与四环素、土霉素等四环素类抗生素合用时,因金属离子可与此类物结合生成难溶性络合物,影响四环素类抗生素的吸收,导致药效降低。

含鞣质类成分的中药如地榆、儿茶、五倍子、虎杖、拳参、老鹳草、大黄等,与胃蛋白酶合剂、淀粉酶片和维生素B1等合用时,因后者含有蛋白质,结构中的肽键或酰胺键与鞣质结合发生化学反应,形成氢键络合物而改变其性质,不易被胃肠吸收,从而引起消化不良,出现纳呆等症状。

含有机酸的中药,如乌梅、山楂、五味子、蒲公英、山萸肉等,不宜与磺胺类药物合用,因为有机酸能酸化尿液,增加磺胺类药物在尿中重结晶,导致血尿、尿闭等不良反应。

含有消化酶及酵母菌的中药神曲、麦芽、豆豉等,不能与抗生素合用,因抗生素可抑制微生物并可使酶性较强的药物合用,因在酸性环境中,在酶的作用下,皂苷极易水解失效。同时也不宜与含有金属的盐类药物如硫酸亚铁,次炭酸铋等合用,可形成沉淀。

不宜中西药合用的例子还很多,尤其是在综合性的中医院,有相当多的患者在服用中药的同时加服西药,若将中成药与西药同服的患者加在内,中西药合用的人群数就更多了。这就要求药师必须具备西药药理、药性方面的知识,了解中西药物配伍禁忌,在发药前一定要问清楚患者是否在使用西药,若在用,要根据两者化学成分的性质及药理作用,确定是否可以合用,以避免不良反应的发生,保证用药的安全。

建立患者用药档案

特别是长期服用中药的患者,要及时详细记录患者的用药情况,总结用药规律、趋势及效果,及时反馈给临床医师,以提高用药的合理性和安全性。

宣传介绍药物的两重性

帮助患者正确认识中药的治疗作用和不良反应,防止长期、超量、不当使用中药,以降低和减轻不良反应。

收集信息提供咨询服务

药师应积极收集药学信息,参与建立情报资料室,不仅收集本院或本地区中药用药资料,还收集国内外各种药学专业书籍、杂志及临床用药与药物评价等方面的资料,特别是重点收集中药在临床中引起的不良反应,以供医护人员查询,还可丰富自己的专业知识,提高认识中药的水平,为临床、为病员正确使用中药提供咨询服务。

总之,掌握中药量效关系,用药禁忌,煎服方法,中药与中药配伍,中药与西药配伍的变化,尤其是与中毒量和治疗量相近的药物配伍,用药指导和提供咨询,是药师立足于药房,促进临床合理用药努力的方向。