成人重症破伤风45例治疗方法的探讨

【摘要】目的探讨成人重症破伤风的治疗方法。方法搜集2000年以来成人重症破伤风病资料45例，分析治疗方法及疗效。结果45例病人均予以清创，注射破伤风抗毒素、抗感染、营养支持、镇静解痉等综合治疗。29例行气管切开，其中5例行呼吸机辅助呼吸，16例未行气管切开，45例病人中12例并发肺部感染，其中气管切开组4例，未切开组8例， 1例并发下肢静脉血栓。结论成人重症破伤风，注重规范化的综合治疗，病程中加强心肺器官的保护，早期行气管切开和应用呼吸机辅助呼吸，可明显提高治愈率，改善病人预后。

【关键词】重症破伤风；气管切开；综合治疗

文章编号：1003-1383(2009)01-0026-02中图分类号：R 633.105文献标识码：A

破伤风是严重威胁病人生命的急性特异性感染疾病，近年来发病率虽有下降，但是如果处理不当将会导致严重后果，我院2000年以来共收治45例重症破伤风病人，经规范治疗和积极防治并发症，疗效满意，现分析如下。

资料与方法

1.一般资料本组共45例，其中男性31例，女性14例，年龄最小21岁，最大75岁，平均年龄42岁。职业为农民者35例， 工人者3例，无业者7例。

发病原因为铁钉或木刺伤17例， 摔伤8例， 刀砍伤7例，动物咬伤5例， 犁田时不明物刺伤3例， 砖砸伤3例，拔牙后1例。

潜伏期1～23天，平均5.8天，就医时间最长7天，最短1天。病程最长51天，最短18天，平均31.5天。

病人伤后均没有进行伤口处理，多在家中自行用土法治疗。

2.治疗方法

①病人入院后对伤口尚未愈合者均行清创处理，1例因创口大在全麻下行清创术，2例病人因入院后伤口已经愈合未进行清创，

②对所有病人均予大剂量破伤风抗毒素(TAT)静脉滴注，以3万～6万单位配葡萄糖液维持静滴至抽搐停止。应用时间最长12天，最短7天，平均8.6天。

③应用青霉素及灭滴灵抗感染，对青霉素过敏，用头孢派酮舒巴坦钠及灭滴灵治疗。45例中有12例出现肺部感染，根据痰培养及药敏结果，选用喹诺酮类抗生素如左氧佛沙星或甲黄酸培佛沙星等药物治疗。

④镇静及抗痉挛采用大剂量安定维持静脉滴注，对于镇静效果不好或者抽搐频繁的病人行冬眠疗法，持续时间视病人抽搐频次减少，抽搐时间减为3～5秒时逐步减量至治愈后停用。

⑤气管切开及呼吸机应用，本组有29例行气管切开，其中5例在应用肌松药的情况下行呼吸机辅助呼吸，呼吸时间最短3天，最长达7天。3例选择同步间歇指令通气SIMV+压力支持通气PSV，2例选择SIMV模式。气管切开的病人，雾化药物中加用氨茶碱行雾化治疗。

⑥营养支持及其他治疗中，27例行鼻饲治疗，余18例经全静脉营养治疗。所有病例均给予东莨宕碱静脉滴注，其中25例在入院后即应用若通(盐酸溴己新葡萄糖注射液)预防肺部并发症，对于发生心率过速的病人，均应用心肌保护药物。

结果

本组45例中治愈43例，死亡2例，死亡率4.65%，死亡原因均为未及时作气管切开呼吸肌持续痉挛所致，死亡时间均在入院48小时以内。12例并发肺部感染，其中气管切开组4例，未切开组8例，应用若通预防肺部并发症组3例，未应用者9例。32例合并心动过速，心率达120～160次/分。1例合并下肢静脉血栓形成。所有合并症经过治疗均治愈。气管切开与未切开，应用若通与不应的肺部感染率的比较见表1。

讨论

重型破伤风有明确外伤史，临床表现为牙关紧闭，苦笑面容，四肢强直性抽搐，对各种声、光刺激敏感，全身强直时出现面色紫绀等典型症状，诊断即可成立［1］。重症破伤风严重威胁病人生命，随着研究的深入及临床经验总结交流，治愈率已经明显提高。我院2000年以来对破伤风的治疗均采取规范性的综合治疗方法，并取得了良好的效果，本组45例仅有2例死亡，死亡原因为呼吸机持续痉挛所致的呼吸衰竭，其余的43例病人均治愈，治愈率95.6%。

青霉素治疗破伤风是一贯的经验，本组43例采用青霉素及灭滴灵治疗，2例因对青霉素过敏而用头孢哌酮舒巴坦钠及灭滴灵治疗，效果亦很好。我们认为头孢类抗生素应用于破伤风治疗范围应该扩大，对于合并有肺部感染的病人，头孢类及喹诺酮类抗生素是可供选择联合应用的抗生素。对于破伤风抗毒素的应用目前还有争议，应用的具体情况各家意见不一。最近有报道用药持续4～10天不等，对于重型破伤风病人破伤风抗毒素应用时间均比较长［2，3］。本组应用时间最短7天，最长12天，平均8.6天。

破伤风主要致死原因是呼吸肌持续痉挛所导致的呼吸衰竭，所以对于重症破伤风一般建议尽早进行气管切开，气管切开后仍然长时间频繁抽搐的病人，在应用肌松药的前提下，呼吸机辅助呼吸能有效地提高重症破伤风的治愈率［4，5］。本组病人有29例行气管切开，5例曾应用呼吸肌辅助呼吸，都收到良好效果。乔广贤等报道早期气管切开，保持呼吸道通畅十分重要，他们认为，早期气管切开是治疗重症破伤风的关键，强调气管切开后要有专人护理，特别是切开后1～5天痰液较多，应及时吸痰；避免交叉感染，可向气管内滴入抗生素，或进行雾化吸入；及时更换消毒气管套管，观察24～48小时无堵管发生即可拔出套管［6］。

重症破伤风病人镇静及抗痉挛的处理，我们采用大剂量安定持续静脉滴注，并维持24小时，如果安定效果不好的病人，加用氯丙嗪及非那根静滴或肌注均可。安定主要作用于脊髓上行网状激活系统和杏仁核，能阻断外毒素对神经系统的作用，从而达到控制横纹肌收缩和阵发性痉挛，具有抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌松及抗惊厥作用。有学者认为，安定的用量在480 mg以内是安全的［7］。本组安定用量最少者200 mg，最大达到400 mg。

我们认为，在对重症破伤风的救治方面，除了注重原发病症状的对症治疗外，对其他脏器功能保护也很必要。常见的呼吸系统并发症如肺部感染，应用若通(盐酸溴己新葡萄糖注射液)预防，本组在应用若通的25例中发生肺部感染的仅3例，感染率为12%，其余20例有9例肺部感染，发生率45%，用与不用若通比较具有明显差异。我们认为常规应用若通可以减少肺部并发症，对于分泌物多的病人，应用胆碱受体阻滞剂东莨菪碱具有改善微循环，纠正组织缺氧和能量代谢障碍，并有兴奋呼吸中枢、镇静大脑皮层作用，而无兴奋抽搐之虞，更能抑制腺体分泌，解除反复抽搐所致的呼吸道分泌物增多，以利于呼吸道通畅。另外，破伤风外毒素对心脏的损害作用主要表现在心肌酶升高，心率快，本组45例病人中有32例合并有心动过速，对于有心脏的损害的病人，长时间心率过快，容易导致心力衰竭， 所以在处理破伤风病人的时候，我们建议使用心肌保护药物。

重症破伤风病人，营养支持也极为重要，一般多采用鼻饲的方法，如果因插管导致病人痉挛，静脉营养就显得尤为重要。由于破伤风外毒素对神经有特殊的亲和力，能引起肌肉痉挛和抽搐，使肌肉的运动量增加，体力消耗大，同时毒素也能影响交感神经，导致大量出汗，失去大量水分和盐，易引起水电解质紊乱，由于体液不足，尿少，体内毒素及代谢产物不能排出。加之原发伤口感染或合并其他感染常伴有高热，肌体代谢增强，消耗大量营养物质，若不及时补充，极易造成营养不良。以上因素可造成患者机体抵抗力下降，抗病能力差，易合并其他感染，延长病程，甚至带来严重后果。因此在抗感染和抗抽搐的同时，必须补给足够的营养和水，纠正代谢紊乱，增强机体抵抗力和耐受力，促进康复。

参考文献

［1］潘孝彰，陈灏珠.实用内科学［M］.第10版.北京：人民卫生出版社，2001，554.

［2］王启荣.破伤风37例临床治疗体会［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(19)：2704.

［3］白春海，余兰.破伤风18例治疗体会［J］.中国现代医药杂志2006，8(4)：83.

［4］黎琼强，杨丽云.机械通气加肌松剂治疗重症破伤风的体会［J］.中国热带医学，2004，4(4)：581-584.

［5］孙蕾，舒建胜.呼吸机联合肌松剂在重型破伤风抢救中的应用［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(18)：2497.

［6］乔广贤，孔祥文.周长轩重症破伤风39例救治体会［J］.人民军医，2004，47(6)：339-340.

［7］杨春梅.输液泵持续输注安定治疗破伤风效果观察［J］.现代医药卫生，2007，23(12)：1855-1856.

(收稿日期：2008-07-10修回日期：2009-01-14）