血管内栓塞治疗消化道出血的临床应用

摘要：目的 探讨消化道出血介入治疗的临床价值。 方法 经 DSA 诊断的上消化道出血 25 例，下消化道出血19例，所有病例均行血管造影并用明胶海绵颗粒栓塞。结果 动脉栓塞治疗的病例，止血率为 100%，均未出现严重并发症。 结论 经动脉栓塞治疗消化道出血是安全有效可行的止血方法。

关键词：消化道出血 ； 数字减影血管造影 ； 栓塞

各种原因导致的消化道出血是临床经常遇到的危急病症之一，以往常采用内窥镜检查诊断并以内科保守治疗为主，有时行急诊外科手术止血。随着介入放射学的发展，DSA 血管造影检查不仅能明确消化道出血的部位和原因，并可经导管通过介入栓塞治疗，达到满意的止血效果，有着重要的临床意义。我们自 2006 年～ 2011 年对经 DSA 证实的 44 例消化道出血患者，进行了血管内介入栓塞治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组 44 例消化道出血患者，男31例，女13例，年龄22～86岁，平均50岁。上消化道出血25例，下消化道出血19例。临床多表现为呕血、黑便或便血、及腹痛等症状。栓塞材料为杭州艾力康医药科技公司生产医用明胶海绵颗粒，规格为560μ m ～710μ m。

1.2方法 所有患者均急诊行介入栓塞治疗，对于失血严重伴有休克的患者，积极输注压积红细胞及扩容治疗。常规术前准备后，局麻下采用 Selinger 技术，经股动脉穿刺插管，置入 5 F sim I或胃左动脉导管，常规行腹腔干、胃左动脉、肠系膜上、下动脉及双侧髂内动脉造影。胃底-食道静脉丛出血患者行经皮经肝穿刺门静脉造影。诊断明确后，对出血责任血管行超选择插管，依据出血血管扩张程度以及血流速度等选择不同的栓塞材料，一般选用无水乙醇、明胶海绵颗粒及血管栓塞弹簧圈。术中"冒烟"观察，根据血流速度判断栓塞程度，术后造影观察栓塞情况。对于肝硬化门静脉高压所致胃底-食道静脉丛出血患者，栓塞胃冠状静脉后，行部分性脾栓塞，以降低门静脉压力。

2 结果

消化道溃疡16例， 肿瘤出血9例，剧烈呕吐致贲门撕裂8例，胃恒径动脉出血4例，门静脉高压致胃冠状静脉破裂出血4例，血管畸形3例。 DSA血管造影主要表现为：直接征象为点状、片状对比剂的外溢，消化道粘膜显影或浓集滞留，间接征象为：血管畸形、血管分支的增粗紊乱、肿瘤染色等。

所有病例均行明胶海绵颗粒栓塞治疗，术中造影见出血征象消失，出血动脉主干保留。术后，部分患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状，经对症治疗后好转。观察3～7d，未见复发及再出血，亦未出现消化道坏死、穿孔等严重并发症。

3 讨论

急性消化道出血的患者往往就诊时病情较重，出血凶猛，常伴有失血性休克。由于内科止血治疗效果不甚满意，而外科手术治疗术前难以确定出血部位，或患者的一般情况差，手术风险较大等原因，导致出血患者不能得到及时有效的救治。一般认为只有出血量达到0.5～1.0ml/min以上时，血管造影才能发现对比剂外溢征象。随着血管造影设备的不断改进，DSA检查活动性出血的敏感性也在不断提高。血管内介入治疗的学科发展和介入器材的不断更新，目前通过DSA血管造影能明确大多数致命性的消化道出血的责任血管，并可安全有效的行超选择插管和栓塞而达到止血目的。已成为临床治疗消化道出血的重要手段之一。

消化道出血的介入治疗一般包括动脉灌注血管加压素和选择性出血动脉的栓塞。传统的认为，对于上消化道出血，主要以栓塞出血动脉为主，而下消化道出血则是以经导管灌注血管加压素等血管收缩药治疗为主[1]。但随着栓塞治疗及微导管技术的发展，在下消化道出血的介入栓塞治疗中，栓塞术后出现肠缺血等严重并发症已经明显减少，且能快速完成治疗。本组19例下消化道出血，均行明胶海绵颗粒栓塞，未见肠坏死等严重并发症发生。笔者认为，在注入栓塞剂前，应认真仔细分析责任动脉的走行、直径、及肠壁侧支情况。根据造影所提供的信息，选择适当直径的栓塞材料，是其一；其二，不可行肠腔动脉主干栓塞，以免形成大范围的肠管缺血；其三，使用微导管时，栓塞水平应控制在出血动脉末级动脉弓前一级分支或以远水平，以防止发生肠梗死。这样的栓塞治疗是相对安全有效的。国外多位作者报道了下消化道出血行血管栓塞的成功经验，提出在活动性出血的高风险的患者，通过超选择血管栓塞，可获得成功治疗，是可替代急诊手术的安全有效的方法[2，3]。国内何仕诚等也提出超选择插管并选用直径大于500 μ m的栓塞颗粒，行肠道动脉的栓塞止血是有效和安全的。在本组病例中下消化道出血行明胶海绵栓塞止血，术后24h无再次出血，止血率100 %，无肠道缺血坏死等严重并发症发生，止血效果满意，可见超选择消化道动脉栓塞是安全有效的。

经导管内灌注血管加压素治疗消化道出血以往较多使用，随着微导管的应用，现已较少使用[4]。可能是由于其合并高血压、心动过缓、冠状血管收缩缺血，出血复发、周围血管缺血以及导管相关性血栓形成、导管移位，水电解质紊乱等合并症。另外灌注药物的剂量及速度较难控制也是重要原因。

对于临床疑消化道出血，而造影未能明确显示出血部位的患者，我们对有可疑或临床怀疑出血的部位行可疑责任动脉加量延时造影，或行药物造影，往往会发现出血征象。因为在消化道出血患者中，部分患者已经过内科保守治疗，尤其是缩血管药物应用后，肠系膜血管分支普遍细小，另外，小肠的供血动脉变异较多，这些都会出现假阴性结果。这也要求术者造影时观察要仔细，要充分利用机器的性能采用局部放大、减影与不减影对照观察，及延时、药物造影等技术来发现病变，以减少漏诊。

总之 ， 介入治疗消化道出血已成为急诊消化道出血的重要而有效的治疗手段之一。只要术者在术中认真分析病变血管的走行及供血情况，把握好栓塞剂所用剂量、规格和栓塞程度，是完全可以避免消化道缺血坏死等并发症的发生。介入栓塞治疗消化道出血作用和优势会随着介入器材和造影设备的不断更新，将更加显现其治疗优越性，与之相关的并发症也会明显减少。

参考文献 ：

[1] 李子祥 ， 王松 ， 孙成建 . 介入诊断和治疗在消化道出血中的应用价值 [J]. 医学影像学杂志 ，2004，14：722-725.

[2] Burgess AN， Evans PM. Lower gastrointestinal haemorrhage and superselective angiographic embolization [J]. ANZ J Surg，2004，74（8）：635-638.

[3]何仕诚，滕皋军，郭金和，等。消化道出血的选择性动脉造影诊断与介入治疗[J].临床放射志，2002，21：976-980.

[4]李彦豪，实用介入诊疗技术图解 [M]. 北京 ： 科学出版社 ，2002，235.