腹股沟疝无张力修补术的治疗体会

【中图分类号】 R656.21【文献标识码】 A【文章编号】1672-3783(2010)07-0052-01

【摘要】目的 分析和总结利用人工网片材料无张力修补腹股沟疝在临床中的应用情况。方法 采用聚丙烯网片为196例成人腹股沟疝进行了Lichtenstein无张力疝修补术。结果 196例患者共施行213次无张力疝修补术。全部病例术后24小时即可离床活动,术后患者疼痛轻,术后4~7痊愈出院。83.16%(163/196)病例获得随访,随访时间为3~57个月,无术后复发。结论 Lichtenstein无张力疝修补术具有痛苦小、恢复快、费用低、并发症少、复发率低等优点,是一种安全有效的治疗成人腹股沟疝的方法。

【关键词】腹股沟疝 无张力疝修补术

腹股沟疝是普外科常见病,人群发病率可达3‰,而在老年人中患病率更高。疝是不可自愈的,如不及时处理,可进行性加重,严重时可影响患者的生活和工作,若发生嵌顿及绞窄,甚至危及患者生命。手术治疗是疝病人应该接受的唯一治疗方法。传统的手术方式是将自身不同解剖层次的肌性组织和韧带强行缝合,以加强腹股沟区薄弱处。但由于手术强行拢合,缺损周围组织张力大,且不符合人体的正常解剖生理功能。因此术后伤口疼痛明显,出现并发症较多且持续时间较长,更严重的是术后复发率高达10%~15%[1,2] 。自1989年Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念以来,无张力疝修补术已成为临床治疗腹股沟疝的主要方式。无张力疝修补原则的推行和各种补片的应用使腹股沟疝的复发率下降到1%左右[3]。我院外科于2005年7月-2010年4月间使用美国巴德公司的聚丙烯网片对196例腹股沟疝患者,施行了无张力疝修补术,取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组196例,男180例,女16例。年龄22~86岁,平均年龄58岁。原发性斜疝169例(其中双侧16例),原发性直疝19例(其中双侧1例),复发疝8例(均为传统修补术后)。根据疝环缺损大小疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟后壁的完整性,依据2003年中华医学会外科分会疝和腹壁学组成人腹股沟疝分型标准:Ⅰ型34例,Ⅱ型103例,Ⅲ型43例,Ⅳ型16例。病程3个月~42年,合并慢性支气管炎或肺气肿15例,高血压28例,糖尿病23例,前列腺肥大19例。

1.2 材料 美国巴德公司的单层聚丙烯补片5cm*10cm

1.3 手术方法 本组196例患者中,采用连续硬膜外麻醉有185例,采用全麻11例,腹股沟疝手术切口、疝囊的显露、精索的游离同传统手术方法。显露腹股沟的疝囊,切开疝囊并还纳疝内容物后,将疝囊游离到颈部,高位结扎后切除多余疝囊。然后取聚丙烯平片,根据腹股沟管后壁缺损的情况做适当修剪使网片平铺在腹股沟管后壁。网片下内侧呈圆钝型,尾部剪开一条缝隙,并在套于精索内环处剪开一直径约0.8cm的缺口,补片置于精索后方,加强腹股沟管后壁[4],内侧端覆盖面超过耻骨结节约1.5cm, 2-0号丝线缝合在耻骨上的腹直肌鞘上,补片下缘与腹股沟韧带和髂耻束以2-0丝线间断缝合,补片上缘须达到联合肌腱下缘上方约3~4cm,补片上部容留精索通过后两尾端合并,2-0号丝线缝合固定于腹内斜肌,重建内环口直径约0.8cm,内环口外侧至少保留4cm补片铺开于腹外斜肌腱膜下方即可,间断缝合一针,平片内侧间断缝合固定于腹直肌前鞘,修补完成彻底止血,逐层缝合。

2 结果

本组83.16%(163/196)病例均通过电话或门诊随访,随访3~57个月无一例复发,单侧疝及双侧疝平均手术时间分别为48分钟和79分钟。术后即可活动,24小时即可下床,阴囊血肿1例,经穿刺抽液和理疗痊愈,有23例尿潴留,需导尿,有4例有腹股沟疼痛不适,给予理疗后,4月后疼痛逐渐消失,术后3个月切口异物感13例,未经处理自行消退。患者术后4~7天出院,一般术后7~10天可恢复日常活动和工作。无切口感染病例。

3 讨论

腹股沟疝是一种常见病,可分为斜疝和直疝两种。斜疝是最多见的腹外疝,发病率占全部腹外疝的75%~90%,或占腹股沟疝的85%~95%[5]。传统的腹股沟疝修补术虽有100多年的历史,但有其不足之处,即非生理解剖性的高张力性修补。Lichtenstein自1989年首先提出无张力疝修补术的概念,并取得了令人满意的结果,复发率低于1%,目前已成为美国国家医师协会疝修补的金标准[6]。因其手术适应证广泛、疼痛轻、恢复快、复发率低等优点,已成为疝修补术的新趋势。

现代解剖学认为:腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损是疝发生的根本原因。以往的疝修补术没有建立在修复腹横筋膜的基础上,不符合现代解剖学原理,在复发疝的手术中,较难找到可以再次修补的组织,由于组织的退变,局部胶原纤维的合成减少和分解增加,抗张力减弱,易造成修补失败和复发。

与传统手术相比,无张力疝修补术修补术具有以下优点:(1)手术时间短,手术方法简单,容易掌握,手术适应症较宽。 无张力疝修补术适用于小儿腹股沟疝外任何年龄和类型的疝[7,8]。 由于手术中应用了人工复合材料,操作过程相对简单,从而节省了手术时间,比传统手术方法约节省时间 15~ 20分钟。(2)手术损伤小,痛苦小,并发症少。聚丙烯补片材料相容性好,植入体内无排斥反应,柔软而抗张力强度大。缝合时无任何张力而使得术后恢复快,表现为术后疼痛时间短,离床活动时间早。与以往的术后3天绝对卧床,3周后进行轻度活动,3个月后恢复体力劳动相比,无张力疝修补术患者有较大的优越性。(3)不用网塞充填物,术后局部不适感轻微,治疗费用低。(4)不破坏腹股沟区的正常解剖结构,通过补片本身的直接加固及日后组织细胞在网孔上生长的再次加固从而达到进一步加强腹股沟管后壁的目的,因此复发率很低。

要较好完成无张力疝修补术需注意以下几点: (1)严格无菌操作,严密止血,防止切口感染修补失败。(2)精索游离要充分,补片剪的缺口不要将精索卡压太紧,否则术后会引起阴囊水肿及的血液循环障碍。(3)术中补片要平整,减少术后不适感,固定网片时建议用间断缝合,以免损伤神经。(4)网片保持松弛呈圆顶状,这样可在组织没长入网孔之前起到缓冲作用,而多余的网片可为一月后网片的收缩提供补偿。(5)由于此手术是人工材料植入,防治术后感染仍是需要重视的问题,应预防性使用抗菌药物。

总之,无张力疝修补术设计科学合理,符合正常腹股沟管的解剖和生理,该术式拓宽了手术适应证的范围,简化了手术步骤,手术方法操作简单,易于掌握。与传统手术方式相比,具有创伤小、恢复快、并发症少和复发率低的优点,无网塞的平面补片价格便宜,故该术式值得推广。

参 考 文 献

[1] 贾登峰.无张力疝修补术60例.山西职工医学院学 报,2008,18(4):42.

[2] 王平,林家嘉,等.开放式无张力修补成人腹股沟疝21例体 会.沈阳部队医药,2008,21(6):379.

[3] 裘华德.腹部外科再次手术.人民卫生出版社,2004:193. [4] 王小雄.平片法无张力疝修补术在成人腹股沟疝中的 应用体会.现代保健#医学创新研究,2008,5(19):30.

[5] 陈孝平,主编.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:524

[6] 徐洪雨,闫建平.平片无张力修补术治疗腹股沟疝63例 治 疗分析.河南外科学杂志,2008,14(4):64-65.

[7] 张凯,席时富.平片无张力疝修补术的临床应用.现代中 西 医结合杂志,2006,15(7):930

[8] 陈明杰,牟正华,袁泉,等.无张力疝修补术治疗老年 腹股沟疝 86 例临床观察.中国临床研究,2006,5 (6):47

作者单位:202150上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 普外科