浅析临床诊断与合理用药的关系

【前言】浅析临床诊断与合理用药的关系由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1.1 临床诊断笼统性的表现：头晕：临床表现，多种疾病都有这一症状，病因不清；待查或查体：医生对疾病诊断的手段或方式；甲状腺：具体的生理解剖部位；胃炎：胃炎的急慢性程度不清、感染的性质不清；支肺炎：支气管肺炎还是支原体肺炎?糖尿病：糖尿病的类型不清；外...

【中图分类号】R969.3【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2009)07-0341-02

【摘要】目的：透过临床不合理用药的现状找出其可能的因素，采取相应的手段与措施，推进临床药学工作的开展。方法：抽取门诊处方、查阅病历。门诊处方从临床诊断的规范性与否和用药指征相符性着手，病历从临床诊断病因的探究与否及疾病史、用药史方面入手，遴选出不合理用药的本质。结果：处方中临床诊断的笼统性导致临床用药指征不明确，出现大包围式治疗方案的现状，病历中对病因的探究与分析匮乏，临床症状为诊断的现象屡见不鲜，存在用药品种过多，有盲目用药的倾向，药品不良反应的意识较淡漠，导致药品滥用、有限资源浪费。结论：医疗/用药错误总的来讲是医疗卫生工作的系统/体制缺陷，强化循证医学的理念，制订与完善常见病种的诊疗路径，规范医疗行为，探究与分析病因存在的可能性，强化药物两重性意识，提高合理用药的水平，改善医疗质量。

【关键词】临床诊断；诊疗路径；合理用药

强化药事服务与管理，发挥药师潜在的药学服务价值，提高规范合理用药水平，已纳入各级医疗机构管理的日程上，而开展临床药学工作则是医疗机构合理用药和改善医疗质量的综合措施。用药不合理集中体现在药物的滥用方面，其滥用的结果无非是浪费了有限的社会资金和人类生存日益匮乏的资源。有报道显示上市药物中的70%因诸多原因而浪费，而全世界死亡人数中近1/7的患者死于不合理用药。笔者以门诊处方与病历为资料，对药物滥用的表现进行汇总、分析如下：

1 临床诊断的笼统性与用药指征不相符

1.1 临床诊断笼统性的表现：头晕：临床表现，多种疾病都有这一症状，病因不清；待查或查体：医生对疾病诊断的手段或方式；甲状腺：具体的生理解剖部位；胃炎：胃炎的急慢性程度不清、感染的性质不清；支肺炎：支气管肺炎还是支原体肺炎?糖尿病：糖尿病的类型不清；外感：不知是什么病。

1.2 用药指征不相符的表现：子宫肌瘤――左氧氟沙星片；月经不调――替硝唑；脑供血不足――雷贝拉唑胶囊；月经量少――奥美拉唑胶囊、铝碳酸镁片。

以儿科门诊处方为例：本次抽取的194张处方，临床诊断以支气管炎、肺炎为首，其次是扁桃体炎、咽炎、鼻炎等上呼吸道感染。其中以肺炎、支炎、口炎、哮喘、哮喘伴感染、胸背部感染等诊断，笼统性凸现，缺乏规范性，过于简单。医生在诊疗过程中常常忽视，如肺炎：肺炎可由多种病原体引起，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺炎固定细湿音为临床特点，主要为细菌和病毒，依据典型的临床表现，加上血常规白细胞明显增高，中性粒细胞增高，CRP增高及X线检查，痰镜检查有助于细菌性肺炎和病毒性肺炎的区分。医生在诊疗过程中对常规检查不够重视，凭经验主观臆断，采取联合用药的方式，广谱抗菌素起点高，轻视病原学检查的数据指导性作用，这是临床典型的滥用药物。

2 病历中所患疾病名称罗列、对病因的探究与分析匮乏、用药不规范、诊断笼统

疾病名称罗列，某些临床表现也列入疾病诊断序列；缺乏病因的探究与分析，药物双重性意识淡漠、用药史、病人的基本情况重视程度不够，诊断不能涵盖全部异常的临床表现。

2.1 疾病名称罗列：如女性患者：既往史：左肾癌术后，左下肢静脉血栓溶栓术后，双眼老年性白内障。现病史：不明诱因全身皮肝与巩膜黄染3d，血生化检查示：血钾低。

入院诊断：药物性肝炎 出院诊断：药物性肝炎 好转

低血钾症 低血钾症

治愈

左肾癌术后 左肾癌术后 好转

左下肢血栓术后 左下肢血栓术后 好转

双眼老年性白内障 双眼老年性白内障 好转

肌无力综合征 好转

2.2 病因的探究与分析缺乏：如：药物性肝炎：因病人入院前服过药物(具体不详)，入院后停用，没有深入询问服药的情况(而这正是药师的强项)。低血钾症：多种疾病的临床表现，没有分析原因。该患者入院前的血生化检查示：血AFP增高，且患者的营养状况一般的原因都未深入探究与分析。

2.3 偏面注重药物的适应证：如：硫普罗宁的选用：只注重其适应证而忽视其不良反应。硫普罗宁说明书中有关于肌无力的案例报道，当这一症状出现时并未完全意识到，而是惯性思维“新病情”，却未对“新病情”的产生进一步探究与分析。

又如：同是呕吐病人，却因对疾病既往史及临床表现的深入探究得出的结论：一个是周围型肺癌，脑转移、颈椎转移，另一个是急性多发性大面积脑梗死。呕吐是较为常见的症状，如果病人就诊时主诉“恶心、呕吐”，第一反应是“急性胃肠炎”，如果病人同时伴有腹泻症状、白细胞升高，急性胃肠炎成立了，轻易诊断会延误治疗的。更有甚者，医生门诊病历中只写明患者的主诉：乏力，没有询问患者的饮食、睡眠及运动等情况就用药，实际上，这个20多岁的患者喜爱躺在床上，不运动，一天没吃东西，一起来就觉乏力，就前来就诊了。

3 强化循证医学的理念，制订和完善常见病种的诊疗路径，规范医疗行为

疾病的诊治必须遵循一定的规范和标准，医疗机构宜出台相应的制度进行强制执行。如中华医学会骨科分会已完成《骨关节炎诊治指南》、《人工关节置换准入制度》、《骨科大手术后深静脉血栓预防指南》、《骨质疏松性骨折诊治治疗专家建议》，正在制定《人工关节置换规范》、《骨科疾病诊断与治疗指南》等。医疗机构同时规范临床用药范围，各科室按病种和病情建立临床常规用药、一线用药目录。这样可使医生在诊治过程中有“章”可循，有“法”可依。

综上所述，强化循征医学的理念，统一诊疗路径，规范医疗行为，是遏止临床诊断笼统性最有力的措施，这样既可杜绝同一病人同一症状、同一天就诊，却因医生不同、诊断不同、治疗方案不同的现象，又可在此基础上进行个体化用药方案，根据拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑能影响该药物作用的一切因素，用药剂量、给药途径、给药时间、疗程的长短以及是否联合用药等，做到少而精的用药方案，争取能用最少的药物达到预期的目的，避免药源性疾病的发生及不良反应，达到合理用药的终极目标!

【参考文献】

[1] 朱惠芳.浅谈影响合理用药的几个问题.科技资讯，2008，1：20.

[2] 刘权.诊断专篇.健康报实用医学版，2008，12：1.

[3] 杨华等.药物不良反应与安全用药.中国社区医师(医师专业半月刊)，2008，17(10)：194.

[收稿 2009-02-02]