26例胸部刀刺伤诊治体会

摘要：目的 探讨危重胸外伤的诊断和治疗。方法 对收治的严重胸外伤伴多发伤26例患者根据病史、临床表现、体检结果和必要的辅助检查，严密观察病情变化，做出早期诊断，并在保持患者呼吸道通畅、控制出血、防治休克以及处理多发伤等方面做出相应的有效措施。结果 本组26例患者救治成功26例无1例死亡。结论 早期诊断，血气胸的治疗强调及早胸腔闭式引流，心脏穿透伤和气管支气管断裂强调尽早开胸手术修补，对胸腹联合伤应果断采取抢救性手术，对合并多发伤者则应加强多学科协作，首先处理严重威胁患者生命的外伤，争取在最短的时间内对患者进行有效的救治，危重胸外伤患者的救治效果良好。

关键词：危重胸外伤 诊断 治疗

中图分类号：R605 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0019-03

胸部刀刺伤临床上比较多见，容易造成腹腔内脏伤，并容易漏诊，给病人的抢救及治疗带为困难，应引起高度重视。我科自2009年7月～2010年7月共收治胸部外伤91例，其中刀刺伤26例，现将治疗体会分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共男性23例，女性3例，男女比例为7.7:1。年龄20～45岁，其中非穿透伤2例，血气胸者24例，肺裂伤的5例，膈肌破裂2例，气管支气管断裂1例，合并失血性休克7例，颅脑损伤3例，心脏刺伤1例，心包填塞4例，四肢骨折3例，骨盆骨折10例，脊柱骨折10例。

1.2 治疗方法

1.2.1 全组普通胸部挫伤病例均予对症消炎、止痛等治疗，未予特殊处理。

1.2.2 开放性胸外伤予局部清创；异物存留者取出异物；合并创伤性血胸、气胸或血气胸者，根据病情行胸腔闭式引流，或行开胸探查、止血治疗；合并心脏损伤者急诊开胸缝合心脏创口。

1.2.3 单发肋骨骨折病例予对症消炎、外用止痛等治疗，部分予胸带外固定；无连枷胸之多根多发肋骨骨折病例除予对症消炎、止痛等处理外，局部棉垫加压后胸带包扎固定；对于单侧及双侧连枷胸病例予胸带外固定或呼吸机内固定；5例合并创伤性湿肺患者行气管切开、送ICU重症监护病房监护治疗。

1.2.4 7例胸骨骨折患者均予保守治疗，予胸带外固定。

1.2.5 对于单纯血胸、气胸病例行经皮穿刺抽血或抽气治疗，其中17例血胸、11例气胸及23例血气胸患者予胸腔闭式引流，5例血胸引流不畅，行开胸手术，清除陈旧性积血；对血胸并创伤出血性休克患者入院后立即建立静脉通道，根据失血情况输入全血、成分血、血浆代用品或平衡液等，及时补足有效血容量。

1.2.6 本组3例创伤性膈疝患者入院后，一经诊断即予急诊开胸手术修补，还纳疝入胸腔之腹腔脏器。

1.2.7 合并其他系统损伤的病例则同时进行相应的专科处理。本组脑外伤患者经脑外科会诊后均予保守治疗；四肢骨折患者，均予石膏外固定；锁骨骨折者予锁骨带外固定，肩胛骨骨折者予保守治疗、卧床静养；合并腹盆脏器损伤患者，经普外科会诊后无急诊开腹探查指征，均予保守治疗。

2 结果

本组病例全部救治成功，无死亡病例发生。肋骨骨折、胸骨骨折患者均病情好转、生活自理后出院休养；病情较重的5例合并创伤性湿肺患者行气管切开、送ICU重症监护病房监护治疗后均顺利脱机，返回普通病房康复治疗后痊愈；1例心脏刀刺伤患者经急诊开胸缝合心脏创口后痊愈；单纯血胸、气胸病例行经皮穿刺抽血或抽气多能治愈，行胸腔闭式引流的病例均顺利拔管；5例行开胸手术清除陈旧积血的血胸患者均康复；3例创伤性膈疝患者经开胸修补后行影像学复查均未见异常；合并其他系统损伤的病例经相关专科治疗后均痊愈。

3 讨论

由于胸部创伤伤情变化快，故在未判明伤情轻重以前，均应按重伤处理，方不致延误抢救时机。严重胸外伤合并胸腹脏器破裂、脑部创伤、多发性骨折，对于此类患者应优先考虑危及生命的合并伤。这就要求临床医生掌握诊断和处理要点，采取果断的治疗措施，提高胸部外伤的抢救成功率。在胸外伤的处理中应遵循以下原则：①及时、正确地判断伤情；②保持呼吸道通畅；③纠正低血容量；④纠正胸膜腔内压力异常；⑤选择适宜的品与方法。

3.1 严重胸部创伤的处理

合并多发伤、休克及重要脏器损伤，胸外伤死亡主要发生在这一环节。因此，抓紧抓好严重胸部创伤的早期诊断和早期处理是提高胸部创伤治愈率的关键。在处理方面，首要强调防止窒息、控制出血、抗休克。除颅脑并发症外休克时间的长短与死亡率成正相关关系，故对危及生命的心脏大血管伤、腹腔脏器伤、气管支气管损伤应优先处理，在抗休克的同时尽快手术治疗。对严重胸外伤合并急性肺损伤患者，适当放宽机械通气指征极为重要。

3.2 血气胸以及合并失血性休克的处理

危重胸外伤常常合并血气胸甚至失血性休克，胸腔闭式引流常能有效地救治胸部外伤合并血气胸患者。根据我们的经验，少量血、气胸可暂不处理，中等量以上应尽早行胸腔闭式引流，以利于临床观察有无活动性出血或严重漏气。适应证老年人应较年轻人为宽，因为老年人肺功能储备差，易合并慢性支气管炎、肺气肿等病，早期引流有利于解除肺部受压，减少对肺功能的影响，同时便于观察出血量。老年人由于肺泡壁变薄、血管脆性增加、凝血功能减低，常可发生迟发性血胸。因此对初诊时无或有少量血、气胸者应密切观察病情和动态胸片检查，以防止迟发性血胸。我们体会对于钝性伤，在伤后早期（小于2h）首次胸腔闭式引流新鲜血液超过1000 ml，或胸腔内有活动性出血，每小时超过200ml，常常需要手术探查。对于锐器伤，在伤后早期（小于2 h）首次胸腔闭式引流新鲜血液超过500ml，或胸腔内有活动性出血，每小时超过150ml常常需要手术探查。有作者通过VATS手术治疗血气胸显示，在早期病情可疑情况下可行胸腔镜探查，即使在单腔气管插管条件下，也可发现胸腔活动性出血，决定开胸止血或在胸腔镜下予以胸壁电凝或钛夹止血、修补肺裂口、膈肌裂口等操作。

3.3 创伤性浮动胸壁的处理

浮动胸壁属重症胸外伤，常伴严重肺挫伤，导致呼吸窘迫综合征，是钝性胸外伤死亡的重要原因之一。目前大多数专家仍主张胸壁制动，方法有胸壁外加压固定、克氏钢针固定、床旁重力牵引、手术复位内固定、机械呼吸内固定、或克氏钢针与机械呼吸并用及浮动胸壁外固定架等方法，这些方法各有利弊，在不同场合采用不同的方法。近年有报道采用肋骨记忆合金环状接骨板或可吸收肋骨钉内固定治疗浮动胸壁，效果满意。肋骨内固定术可迅速恢复胸壁外观、减轻疼痛、降低肺功能损失及致残率 。

3.4 气管、支气管裂伤或断裂的处理

气管、支气管损伤后表现为呼吸困难、发绀、血痰、血气胸、纵隔及皮下气肿等，误诊率高达35%～68%。早期诊断和手术治疗，可降低病死率，减少并发症，提高治愈率。临床表现分为胸膜腔内型和纵隔内型，胸部X线和纤维支气管镜检查可为确诊提供重要依据。颈部气管闭合性损伤（纵隔内型）表现为吸气性呼吸困难，是因吸气时负压引起气管周围筋膜被吸引，通气道狭窄、闭塞所致，如不立即手术可因窒息死亡。胸腔型者胸腔引流管表现为重度漏气，潮气量几乎全被胸腔引流排出，故唯有紧急剖胸治疗方能挽救。手术应在伤后48h内进行，如超过48h可考虑延期手术。损伤口径大者可连续缝合，小者宜间断缝合。吻合或修补处可用邻近组织覆盖，生物胶封闭或大网膜包埋以利愈合。修补或吻合气管、支气管前应吸净伤侧肺内分泌物。

3.5 胸骨骨折的治疗

对于胸骨骨折重点应注意有无胸内脏器的合并伤。对无明显移位的骨折，其遭受的外伤较轻，合并脏器伤的机会少，一般不需手术治疗，但需注意观察病情变化，监测心肌酶谱和心电图，及时发现心肌挫伤，同时给予吸氧、极化液、心肌营养液等综合治疗。对有明显移位的胸骨骨折患者，应积极采取手术治疗，以尽快发现并处理合并伤，并能够牢固固定骨折部位，有利于患者恢复。

3.6 严重胸外伤伴肺挫裂伤的处理

严重胸外伤伴肺挫裂伤是ARDS的病理基础，如果处理不当病情加重，则增加ARDS发生的可能性，其发病机制是：当强大的暴力作用于胸壁时，胸腔容积缩小，胸内压力骤增，并传至未来得及收缩的肺组织，患者反射性采取屏气动作，致气道同时增压，肺实质在内、外双重压力作用下遭受损害，表现为肺实质的挫伤、出血、水肿；当外力消除时，被冲击挤压的胸廓弹性回复，致胸内负压瞬间增大，使原受伤的肺组织再遭损害，表现为肺泡出血、外漏、渗出增加，水肿的肺泡膜变厚加剧，炎性细胞浸润，肺实质内含气量进一步减少，血管外含水量增加，严重者呈肺实变，使肺循环阻力加大，肺泡通气和气体交换功能障碍。我们体会是及时处理合并伤，保持呼吸道通畅，止痛、吸氧、早期使用肾上腺皮质激素，在血压平稳的情况下，限制水分及晶体液的输入。

参考文献

[1] 冯流辉,刘早阳.98例胸部刀刺伤的治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2005（1）:238.

[2] 唐胜军,张俭荣,唐烽.创伤性膈疝16例诊治体会［J］.实用临床医药杂志,2007（3）:116～117.

[3] 范荣,陈祖宜,雷隆友.外伤性血气胸165例诊治体会［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2007（3）:125.

[4] 高良通,张红卫,石相成.胸部开放性损伤34例治疗体会［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2007（3）:125.