卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术临床分析

1资料与方法

1.1一般资料

本组45例,年龄14~57岁,平均32岁。临床表现主要以慢性腹痛或腹胀、自觉腹部包块为主,其中自觉腹部包块18例(40.0%),慢性腹痛或腹胀12例(26.7%),体检发现9例(20.0%),阴道异常出血3例(6.7%),以急腹症为首发症状2例(4.4%,均为未成熟畸胎瘤蒂扭转),短期消瘦乏力l例(2.2%)。除阴道异常出血3例外,均平素月经规律。19例(42.2%)有妊娠史,16例(35.6%)无性生活史。术前盆腔超声检查,肿瘤均为单发、囊实性,直径5.0~12.8cm,(7.9依1.9)cm,子宫未发现明显异常。除2例急腹症外,其余43例检测肿瘤标志物,CA125均升高,41.13~176.48U/ml(参考值0.01~35U/ml);11例甲胎蛋白(AFP)升高,19.46~28.59ng/ml(参考值0~10ng/ml);4例癌胚抗原(CEA)升高,6.37~9.86ng/ml(参考值0~5ng/ml)。研究病例的选择标准:淤术前初步诊断为卵巢恶性肿瘤I期;于术前检查无腹水或仅有少量盆腔积液;盂肿瘤的病灶局限于一侧或双侧卵巢,腹部CT排除肿瘤腹部转移;榆肿瘤大小合适,切除的肿瘤可完全置入取物袋内取出;虞无严重的心脑血管疾病及肺功能不全,无严重的凝血功能障碍及血液病。对于肿瘤较大、浸润广泛、粘连严重、腹水明显、多脏器扩散的晚期卵巢癌,不适宜腹腔镜手术。

1.2手术方法

术前阴道擦洗及肠道准备2~3天。采用气管插管静脉复合麻醉,头低臀高并膀胱截石位,阴道置举宫器。脐上缘切口气腹针穿刺,CO2气腹压力为14mmHg(1mmHg=0.133kPa),置10mmtrocar及腹腔镜。右下腹麦氏点10mmtro鄄car为第二穿刺孔,检查盆腹腔各脏器情况,肿瘤局限于一侧卵巢者,于左侧髂前上棘内上3cm处做第三穿刺孔置5mmtrocar,于第三穿刺孔与脐部穿孔连线外上方的中垂线上一点做第四穿刺孔置5mmtrocar,使该孔与第三及脐部孔的距离>5cm,以方便操作为宜。腹腔镜全面探查腹腔,包括膈、肝、小肠、乙状结肠、道格拉斯窝、膀胱反折、双侧直肠间隙、腹壁等。抽取腹腔液或腹腔冲洗液送常规病理检查。行卵巢囊肿剥除,通过取物袋从右下腹10mm切口取出肿物做快速冰冻病理检查,不需扩大切口。病理示卵巢恶性肿瘤,用超声刀、百克钳、双极电凝等行子宫切除、单侧附件切除、对侧附件活检、双侧盆腔淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结清扫、大网膜切除、阑尾切除、可疑部位活检。手术方式的选择遵循2012年欧洲肿瘤协会的制定的非上皮卵巢恶性肿瘤的临床实践指南、患者意愿,对于年轻有生育要求的早期非上皮卵巢恶性肿瘤患者行单侧附件切除术,无生育要求、恶性程度高的卵黄囊瘤及未成熟畸胎瘤行全面分期手术[5,6]。手术切除的所有标本均放置于取物袋内,除行保留生育能力手术的患者经右下腹10mm切口取出外,其余患者经阴道取出。

1.3术后处理和随访方法

依据2012年欧洲肿瘤协会制定的非上皮卵巢恶性肿瘤的临床实践指南,IA期的非上皮性卵巢恶性肿瘤(IA期卵黄囊瘤除外)无需术后辅助化疗[6],其余患者术后接受铂类为基础的辅助化疗,采用欧洲肿瘤内科协会建议使用的BEP(博莱霉素+依托泊苷+顺铂)化疗方案[7]。术后每3个月随访1次,2年后每半年1次。随访内容包括症状,体格检查,血清肿瘤标记物(CA125、CA199、CEA、AFP),影像学检查(盆腔B超、CT)。记录生存时间,复况(经肿瘤切除手术和正规的化疗达到临床完全缓解,停药半年后临床上再次出现肿瘤即诊断为复发),化疗后月经及妊娠生育情况。

2结果

2.1临床病理资料

手术后切除的所有标本行常规病理检查,其中颗粒细胞瘤15例,无性细胞瘤13例,未成熟畸胎瘤12例,卵黄囊瘤3例,母细胞瘤2例。按国际妇产科联盟(FIGO,2009)临床鄄病理分期标准,IA期15例,IC期12例,IIA期8例,IIC期10例。具体病理类型及FIGO分期情况见表1。28例生殖细胞肿瘤(无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤)中位发病年龄23岁(14~38岁),17例性索间质细胞肿瘤(颗粒细胞瘤、母细胞瘤)中位发病年龄43岁(29~57岁)。AFP升高的11例为卵黄囊瘤2例、未成熟畸胎瘤9例;CEA升高的4例为颗粒细胞瘤3例、卵黄囊瘤1例。

2.2手术情况

各术式例数、手术时间、术中出血量见表2。术后24h内均可下床活动,术后排气时间(4依2)d。术中卵巢肿瘤破裂3例,负压吸引器抽吸破裂囊液后,充分冲洗盆腹腔。无中转开腹手术。1例20岁患者首次行腹腔镜卵巢肿瘤剥除术,术中快速冰冻结果为成熟性囊性畸胎瘤,术后常规病理示未成熟畸胎瘤II期,于首次术后15天补充行腹腔镜单侧卵巢切除+大网膜切除手术。1例术后发热2天,最高体温达38.3益,经保守治疗1天体温正常。2.3术后化疗及随访情况除13例IA期及2例拒绝化疗(IC期未成熟畸胎瘤、颗粒细胞瘤各1例)者未化疗外,其余30例术后接受BEP化疗,术后与开始化疗间隔4~11d,(7依2)d。45例随访6~56个月,(27依11)月,其中>24个月29例,无失访患者。无因病死亡。1例IC期未成熟畸胎瘤患者行腹腔镜单侧附件切除+对侧卵巢活检,术后28个月发现对侧卵巢复发,经腹腔镜单侧附件及全子宫切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫+阑尾切除+可疑部位活检术及BEP联合化疗,随访15个月,无瘤生存。3例术中肿瘤包膜破裂者随访13、27、34个月未发现复发。13例保留子宫者化疗后12例月经无明显异常,1例闭经。除17例行腹腔镜全面分期手术外,其余28例(62.2%)行保留生育功能手术(其中11例无性细胞瘤,10例未成熟畸胎瘤,6例颗粒细胞瘤,1例卵黄囊瘤);22例有生育要求者中,9例在治疗后16~27个月[(20依4)月]成功妊娠并足月分娩,2例自然流产。

3讨论

3.1MNEOT与腹腔镜技术

腹腔镜已广泛用于妇科良恶性肿瘤的治疗,在有条件的医院,腹腔镜手术已是早期宫颈癌根治手术和子宫内膜癌分期手术的首选[8]。MNEOT少见,多为实性盆腔巨大包块,只有少量关于腹腔镜治疗MNEOT的报道。Tinelli等[9]报道3例性索间质卵巢肿瘤IA期绝经期患者行腹腔镜手术治疗(1例颗粒细胞肿瘤行双侧附件切除术,1例性索间质肿瘤行附件切除术,1例卵泡膜细胞瘤行子宫及双侧附件切除术),术后3年均无瘤生存。Salani等[10]报道3例行腹腔镜囊肿剥除术并术中发生囊肿破裂,术后病理是卵巢颗粒细胞肿瘤,在第二次手术中发现肿瘤已经广泛种植发展为晚期患者,行系统化疗。Prado等[11]报道1例卵巢无性细胞瘤IA期,先行腹腔镜手术,后在肿瘤切除的部位复发。该患者肿瘤经子宫直肠陷凹从阴道取出,术中未应用取物袋。郝婷等[12]报道3例卵巢性索间质恶性肿瘤和1例卵巢生殖细胞恶性肿瘤,行腹腔镜全面分期手术并辅助化疗后,随访期间无瘤生存。符淳等[13]报道5例卵巢颗粒细胞瘤、2例卵巢无性细胞瘤、2例卵巢卵黄囊瘤,行腹腔镜保留生育功能手术,术后无并发症,随访均存活。本研究中45例早期MNEOT均行腹腔镜手术,术中、术后无明显并发症,随访期间除1例复发外,其余无瘤生存。由于早期MNEOT的特性及腹腔镜手术的特点,本研究病例的选择符合以下标准:(1)腹腔镜手术中探查初步诊断为FIGO分期I、II期且不妨碍腹腔镜操作的MNEOT;(2)术前检查或术中探查无腹水或仅有少量盆腔积液;(3)肿瘤的病灶局限于一侧或双侧卵巢;(4)肿瘤大小合适,切除的肿瘤可完全置入取物袋内取出;(5)肿瘤与周围组织无明显粘连,分离切除肿瘤时不会发生肿瘤破裂;(6)无严重的心脑血管疾病及肺功能不全,无严重的凝血功能障碍及血液病[14,15]。MNEOT一般是低恶度、预后良好,常见于育龄期女性。因此,对于要求保留生育能力且处于疾病早期阶段的患者,可选择FSS保守手术[16]。但保守手术存在潜在的复发可能,需要长期随访。本组28例行FFS,其中1例术后复发,为IC期未成熟畸胎瘤,行腹腔镜单侧附件切除+对侧卵巢活检术,使用取物袋避免肿瘤溢出,但该患者拒绝化疗,术后28个月发现对侧卵巢复发,行腹腔镜卵巢癌根治术联合化疗,后期随访过程中无瘤生存。未行FSS的患者无复发。

3.2腹腔镜早期MNEOT

手术的注意事项及操作技巧MNEOT一般是实性的盆腔巨大包块,如果肿瘤被切开,通过相对小的腹腔镜切口提取肿物,肿瘤容易溢出。与开腹手术相比,腹腔镜手术囊肿破裂的发生率高[17]。腹腔镜手术应该避免囊肿破裂,以免导致肿瘤分期提高及进一步辅助治疗。为了避免腹腔镜手术过程囊肿破裂及肿物溢出,应严谨手术操作和应用取物袋,并取出肿瘤后,注意观察取物袋是否完整。Shim等[18]报道,谨慎手术、借助取物袋、从相对较大的右下腹10mm切口取出肿物,预防肿物溢出;对于巨大的、不能装入取物袋的肿瘤,可通过手助腹腔镜手术实施。此外,Prado等[11]建议的腹腔镜技术应用包括谨慎的病例选择、对肿瘤腹腔镜程序充分的团队训练、提取肿物过程中取物袋的应用、避免肿瘤操作及随后的破裂、手术完成后的腹腔灌洗、最小创伤程度的穿刺点、穿刺切口及手术器械的清洗、避免通过穿刺切口降低气腹压力、避免器械在不同穿刺切口循环使用、通过负压吸引器减低气腹压力和待手术结束后取出穿刺器。这些对于腹腔镜手术治疗MNEOT是有帮助的。MNEOT的患病率低,所以很少有此类肿瘤的随机试验,大多数资料来源于单中心和少量的域期研究。本研究由于样本量少,以及选择偏倚等因素的干扰,存在着很多局限性。有待于大样本量的前瞻性研究加以证实,在掌握适应证、充分足够的手术技巧及严格遵守相关指南情况下,腹腔镜手术治疗MNEOT是安全有效的。

作者：纪妹 王卓 赵曌 李顺双 常伟忠 成星函 李悦 单位：郑州大学第一附属医院妇科