城市医疗救助新型模式研究

【摘要】随着医疗保障制度的不断完善，居民的医疗问题得到了一定保障。但是在现有制度下，现行的救助模式还存在很多问题。文章通过对现行医疗救助管理模式的研究，以洛阳市的医疗救助的新型管理模式为例提出更可行完善的意见，使医疗救助更好地惠及到困难群众。

【关键词】医疗救助 医疗保险

一、医疗救助对象形成的成因

由于城市卫生资源配置不合理、医疗费用上涨过快等原因，城市困难人群的医疗保障问题日益突出，已经成为一些影响地方稳定的重要因素。因此，该问题亟待更好的解决。我国已经建立的城镇职工医疗保险制度，要求城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，但城镇职工基本医疗保险制度是以员工正式的单位作为参保单元，且缴纳保险费与享受待遇相联系。然而，绝大多数人员没有资格或能力参加目前的城镇职工医疗保险制度，更无能力参加其他医疗保险。第三次国家卫生服务调查的数据显示，44.8%的城市居民无任何医疗保障，其中大部分是贫困人群。这些没有被任何医疗保障覆盖的居民，需要自费来获得医疗服务，而他们又是低收入、低支付能力的人群，一旦患病，到医院住院就医的较少，只能“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”。在这种情况下，导致因病致贫、因病返贫。实施贫困人口医疗救助显得尤为必要。

二、现行医疗救助的制度及模式分析

医疗救助是指在政府主导下，动员社会广泛参与的一项对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为。2005年2月由民政部、卫生部、劳动部和财政部联合下发了《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，提出从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县（市、区）进行试点，之后再用2到3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。

现行的医疗救助模式，是单纯靠政府部门用行政手段来实施具体救助。因而就需要相应增加必要的人员和经费。同时由于该项工作具有专业性、技术性强的特点，单纯依靠政府部门用行政手段来实施具体救助，工作涉及部门多、工作量过大，易使工作的针对性和准确性大打折扣，虚假诊断、医疗费用不实、人情关系等问题也难以避免，而对这些问题的查处、纠正和监管也十分困难，势必影响救助质量。商业保险的运行模式作为专业化保险机构，一是具有较高的规范化、专业化管理的体系，保证执行制度的公平性，提高制度的效率。它体现在保险公司拥有经验丰富的专业化管理人员，有一套严格的管理制度和先进的、程序化的理赔流程；二是有经验丰富的精算、医学、计算机人才，积累了比较大量的基础经验数据，有科学制定方案和保证运行的能力；三是有完善的、功能比较强大的计算机管理系统，可以提供合作医疗全面技术支持，保证运作安全，大大降低运行成本，提高理赔工作时效。因此，利用成熟的社会资源，通过“政府出资购买公共服务”的办法，由保险公司按其理赔程序运作医疗救助资金，即“合作保险”。不仅可以节省政府资源，而且可以保证救助资金更有效的惠济到那些需要保障的贫困群众。因此通过对试点城市洛阳市2006年7月1日起实行的医疗救助进行研究，创建科学有效的委托途径；以机构活力为导向，引入新公共管理模式；以法制监督为保证，引入外部制衡力量几个方面。这几个方面的对策可以归纳为两点：一是作为人的政府，要时刻把委托人（全体人民）的利益放在第一位；二是政府的公共支出行为要以最小的社会成本获得既定的社会效益。因为政府公共支出行为是一种经济活动，经济活动中有收益也有成本，只有当收益大于成本时，才具有经济上的合理性。

三、洛阳市医疗救助新型模式的探讨及需要改进的部分

目前，洛阳公民的医疗保险与医疗救助采取政府购买服务的方式，通过政府保险和商业保险相衔接的方式，很好地调配了医疗资源分布，充分调动了社会各部门的积极性，降低了政府医疗理赔的行政成本（包括人力和财力支出），有效缓解了困难居民的医疗保障问题。城市低保对象首先参加劳动部门的城镇居民基本医疗保险，然后由民政部门为其购买一份中国人寿的补充医疗保险，进行基本医疗保险报销后的二次救助问题；农村低保、五保对象通过民政部门为其缴费参加卫生部门的新型农村合作医疗保险，再代其购买一份中国人寿的补充医疗保险，建立二次保险报销，这样基本上缓解了城乡困难群众的看病难、看病贵问题。同时，政府建立医疗救助基金，委托中国人寿代为管理，改变了原先民政审批、财政支付的旧模式，方便了困难群众。需要改进的部分是我国目前城镇居民基本医疗保险归劳动部门负责，农村新型合作医疗归卫生部门负责，而城乡困难群众的医疗救助归民政部门负责，这样势必增加了行政成本，造成定点医院认定不统一，医疗资源管理困难，报销和救助不能实现医疗单位窗口一次性统一结算。如果能够整合政府三个部门的医疗保险救助职能，一套医疗保险救助系统结算，会大大提高医疗保险救助效率，降低行政成本，方便城乡居民理赔报销。

【参考文献】

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