晚期妊娠合并子宫肌瘤50例分析

[摘要] 目的：探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤恰当的临床处理方法。方法：对1996年5月~2006年5月入院治疗的50例晚期妊娠合并子宫肌瘤的资料进行回顾性分析。结果：50例妊娠合并子宫肌瘤患者中，单发肌瘤27例，多发性子宫肌瘤23例，其中，经阴道分娩17例，剖宫产32例。剖宫产同时肌瘤剔除术20例，剖宫产并子宫次全切除术2例。剖宫产同时行肌瘤剔出术，手术失血量和手术时间没有显著增加。结论：病例选择合适的情况下，剖宫产同时行肌瘤剔除术并没有增加手术的风险。

[关键词] 晚期妊娠；子宫肌瘤；肌瘤剔除术

[中图分类号]R71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-151-02

笔者对1996年5月~2006年5月沈阳市第一人民医院治疗的50例晚期妊娠合并子宫肌瘤的资料进行回顾性分析，报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

1996年5月~2006年5月我院接诊分娩孕妇21 400例，其中剖宫产6 100例（28.4%），妊娠合并子宫肌瘤50例（0.2%）。50例中年龄最小26岁，最大40岁，平均29岁，初产妇41例，经产妇9例。

1.2 肌瘤发现时间

孕前发现11例，其中1例4年前有子宫肌瘤剔除术史。孕早期发现10例，孕中期发现15例，均经B超证实。2例产后检查证实。其余23例为剖宫产时证实。

1.3肌瘤类型及部位

肌壁间28例，浆膜下17例，黏膜下3例，宫颈2例，分别占56%、34%、6%和4%。单个肌瘤者26例，占52%，多发肌瘤者24例，占48%。肌瘤直径大小为0.8~10 cm，平均（3.1±0.4） cm。

1.4 分娩方式

50例中经引导分娩17例，其中，自然分娩13例，产钳4例，由于肌瘤小和（或）少，不影响产程，对于肌瘤未予处理。剖宫产33例，同时行肌瘤剔除术21例，剖宫产加子宫次全切除术2例，该例因为肌瘤位于子宫后壁肌层，较大（直径7 cm），剔除肌瘤后，见缺损已达宫腔，子宫内膜缺失较多，术中出血较多，且5年前有子宫肌瘤剔除术史，为避免术后肌瘤复发、宫腔粘连、感染和出血，经与本人家属商量同意后予子宫次全切除。单纯剖宫产10例，其中6例为子宫后壁下段肌壁间肌瘤，肌瘤直径5~6 cm，穿透黏膜，为避免剔除肌瘤引起大出血而未处置。3例肌瘤靠近子宫角部接近输卵管开口处，1例肌瘤靠近子宫动静脉旁，经征求家属及产妇意见，认为待产后子宫恢复后再行处理。50例母婴均痊愈出院。

1.5剖宫产指征

合并子宫肌瘤12例，占37%；产科其他因素20例，占63%，其中产程异常6例，胎儿宫内窘迫5例，臀位3例，产道梗阻1例，瘢痕子宫1例，前置胎盘2例，高龄处产2例。

2结果

2.1手术时间和手术失血量

10例单纯剖宫产的平均手术时间为（45±5） min，失血（200±10） ml。22例剖宫产同时行肌瘤剔出术或子宫次全切除的平均手术时间为（50±5） min，失血（220±15） ml。经t检验统计学处理，手术时间失血量两组比较差异均无显著性意义（P>0.05）。

2.2 病理检查

22例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中，肌瘤无变性16例，肌瘤红色变性5例，玻璃样变1例。

2.3产后随访

产后42 d复查，阴道产与手术产在子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过多方面间差异无显著性。2例顺产的患者复查B超发现宫后壁各有1.6 cm×1.3 cm和2.2 cm×2.0 cm大小低回声团块。

3.讨论

3.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断

妊娠合并子宫肌瘤通常无明显临床症状，体征表现在子宫壁上触及突起的肌瘤。妊娠期子宫肌瘤可增大，但会变软、变平，影响初诊时的判断。B超所见子宫肌瘤无完整包膜，也易于漏诊。在妊娠晚期，因子宫增大使位于子宫后壁的子宫肌瘤不易被超声波检出，致使其诊断价值受限。本组中有2例于产后子宫复旧后方被B超证实。

3.2子宫肌瘤对妊娠的影响

子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤大小及生长部位不同而异。直径>5 cm的肌瘤患者临床症状显著增加。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响或受精卵通过，引起不孕；肌壁间肌瘤突出于宫腔，黏膜下肌瘤占据宫腔，使宫腔变形，宫腔压力增大，易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内生长迟缓，也可影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血[1]。此病胎盘早剥及胎儿臀位的发生率为正常孕妇的4倍，孕早期阴道流血及产时宫缩乏力是正常组的2倍，剖宫产率达6倍[2]。

3.3剖宫产时子宫肌瘤的处理

剖宫产时是否同时进行子宫肌瘤剔除术，仍是一个有争议的问题，有认为妊娠时子宫肌瘤血供丰富，术中易出血；妊娠期肌瘤充血变软，加之胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤周围界限不清，手术难度较大；且产后肌瘤可变小，剖宫产时可先不处理[3]。然而，相反意见认为，剖宫产术中同时剔除肌瘤与单行剖宫产相比出血量及手术难度均无明显增加，若留下肌瘤不处理则影响日后子宫缩复，使产褥感染的机会增加[4]。有学者提出以下情况可在剖宫产时作肌瘤剔除术：（1）带蒂或大部分突向浆膜下的肌瘤；（2）直径

[参考文献]

[1]Lois D, Zikopoulos K, Paraskevaidis E. Surgical management of leiomyomata during pregnancy[J]. Int J Gynecol Obstet,1994,44(1):71-72.

[2]Coronado GD,Marshall LM,Schwartz plications in pregnancy,labor,and delivery with uterine leiomyomas: a population-basedstudy[J].Obstet Gynecol,2000,95(5):764-769.

[3]唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].实用妇产科杂志，1999，15（2）：65.

[4]连利娟，林巧雅.妇科肿瘤学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1996.359.

[5]林俊.剖宫产术中对常见妇科肿瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：271.

[6]Roman AS, Tabsh KM. Myomectomy at time of cesarean delivery : aretrospective cobort study[J]. BMC Pregnancy Childbirth,2004,4(1):14-16.

（收稿日期：2007-12-18）