治疗晚期胰腺癌疼痛2例的临床观察并文献复习

【摘要】内镜超声引导下腹腔神经丛毁损术治疗晚期胰腺癌疼痛2例的临床观察

【关键词】胰腺癌；腹腔神经丛毁损术

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，手术切除率较低，预后差．疼痛是晚期胰腺癌最常见和严重的临床症状，严重影响患者饮食及睡眠，降低生活质量．传统药物对慢性的疼痛治疗不是很理想，因此，需要改变治疗方法来减轻疼痛．我们对2例晚期胰腺癌合并剧烈腹痛患者采用电子线阵型内镜超声引导下腹腔神经丛毁损术评价其止痛效果及安全性，并复习文献．成都市第三人民医院消化内科王琼

1病例

患者，男，80 岁，因胰腺Ca术后1+年，上腹痛2周入院．查体：全身皮肤粘膜无黄染，心、肺无异常，剑突下、中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，无扪及包块．辅助检查：CT提示胰头Ca术后复发；肿瘤标志物：CA199：239.8 U/mL．肝功：正常．MRI 及MRCP：胰头Ca术后、肠系膜上A右侧区占位，考虑复发的可能．诊断：胰腺癌术后复发

2操作方法

穿刺时患者取左侧卧位，于清醒镇静和无创监测下行操作过程.为减少低血压危险，术前予患者输注1000 mL生理盐水.内镜通过胃食管交界后，操作者令线阵型EUS内镜面向患者头，在胃体小弯侧后壁可得到主动脉纵切面图像，沿主动脉向足侧，找到第一个大血管分支，腹腔动脉，凭借彩色多普勒，避免刺入血管.通常用22号穿刺抽吸针，先用生理盐水湿润后插入活检通道，固定好轴芯，然后在超声内镜指导下穿刺至主动脉附近，在其纵切面的前方、腹腔干水平，针芯内充入3mL生理盐水以去除穿刺过程中进入针芯的组织.每次注射药物之前都要回抽以排除穿入血管[1]

通过实时超声，针刺入位点，常位于腹腔动脉分支前方头侧1cm处. 少量生理盐水冲洗，然后抽吸10s，在胰腺癌患者中进行的腹腔神经丛毁损术，先注射2％利多卡因10mL，随后注射10mL无水乙醇. 无水乙醇可产生回声光团.尽管应用镇静剂，注射后仍可产生不适.退出穿刺针前，针芯内充入3mL生理盐水以防止针道中乙醇溢出.然后在主动脉对侧同样操作.有时因肿大淋巴结和/或肿瘤导致结构变异，则只能注射单侧.操作完毕后再监测2h生命体征. 术后6、12、24、72小时、一周、一月分别进行疼痛评分，观察穿刺成功率、并发症及疼痛缓解情况．

疼痛评价采用视觉模拟评分[2] (visual analogue scale，VAS) ：由患者口述，医师记录，测定疼痛强度，无痛时的VA S 值为0，最剧烈疼痛时为10．VAS值1～ 3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛．疼痛缓解度(pain relief rate, PAR)：采用0～4度疼痛缓解分级标准．0度: 未缓解(与治疗前相比，疼痛未减轻) ；1度：轻度缓解(疼痛减轻，VAS值降低幅度在25%～50% )；2度：中度缓解(疼痛减轻，VAS值降低幅度在51%～75% )；3度：明显缓解(疼痛减轻，VAS 值降低幅度在76%以上) ；4 度：完全缓解(疼痛消失,VAS值为0)．

3结果

⑴穿刺成功率及并发症：腹腔神经丛毁损术最严重的并发症为神经事件，包括极度虚弱，麻痹，全脊麻醉及穿刺入脊髓.其他少见但严重的并发症，包括截瘫，气胸，乳糜胸，肩部或胸部疼痛，嗝逆或血尿(由于穿入横膈或肾脏引起)，血管损伤和后腹膜出血、胰周脓肿，胰瘘.常见并发症多轻微，经皮穿刺最常见为疼痛，短暂低血压，短暂腹泻等.本组二例患者均成功接受腹腔神经丛毁损术，1例患者出现2天自限性腹泻，无出血、气胸、截瘫、创伤性胰腺炎、胰瘘等严重并发症．

⑵ 疗效：术前二例患者疼痛评分均为重度，术后6、12、24、72小时、一周、一月疼痛缓解度观察，一例患者术后6小时疼痛减轻，逐渐停用口服止痛剂，4天后完全停用，疼痛缓解度在一周后为3度．第二例患者术后疼痛减轻，疼痛缓解度在为1-2度，仍用口服的止痛剂，剂量减少．

4讨论

80-85%胰腺癌患者疼痛显著，需要治疗，其中44%为重度疼痛.胰腺癌患者疼痛原因多方面，阻塞胰管扩张可引起痉挛性疼痛，炎症反应，组织间隙压力增高，缺血，肿瘤直接侵犯神经或引起牵拉均为疼痛原因.同时胰腺分泌的神经破坏酶促进了肿瘤向神经组织侵犯，肿瘤周围炎症反应可使神经末稍敏感性增高.

若患者使用大剂量物尚不足以止痛，又无法行姑息切除治疗患者，可行放疗、腹腔神经丛毁损术等治疗疼痛.1995年一项meta分析1145例癌性疼痛患者(63%为胰腺癌)，显示90%腹腔神经丛毁损术治疗后部分或全部缓解，缓解患者中70-90%止痛效果持续至死亡 .一项研究比较腹腔神经丛毁损术与非甾体抗炎药(NSAID)或吗啡对于胰腺癌疼痛评分、物用量、生活质量的影响.结果显示腹腔神经丛毁损术组短期内疼痛评分及物用量明显减少.最近Wonget al 随机比较腹腔神经丛毁损术及镇痛药对于胰腺癌止痛效果，100例患者随访1a以上或至死亡为止.结果显示尽管早期，腹腔神经丛毁损术组疼痛缓解好于口服药物组，但随时间推移，两组止痛药物需求量无明显差别，且两组生活质量及生存期差别不显著.

综上所述，腹腔神经丛毁损术侵入性小，是治疗顽固性癌性腹痛安全、有效的措施，但由于本组病例数少，尚需进一步积累更多的资料以作进一步评价．

参考文献

［1］Levy MJ, Wiersema MJ. EUS-guided celiac plexus neurolysis andceliac plexus block. Gastrointest Endosc2003;57:923-930

［2］佟术艳.疼痛的护理评估［J］.中华护理杂志.1995．30(2)：123―124