减少腹腔污染手术致术后粘连肠梗阻的体会

腹腔内粘连是一个复杂而又未能充分认识的外科难题，我们认为应针对引起粘连的各种因素对整个诊治环节都要把关，才能真正降低术后腹腔内粘连。根据肠粘连的诱因即腹腔感染刺激、肠管损伤、腹腔积血、异物、腹膜缺损及术后肠麻痹等，我们相应地采取以下术前和术后措施，有效减少了腹腔污染手术术后粘连肠梗阻的发生。

临床资料

本组腹腔污染手术146 例，其中坏疽穿孔性阑尾炎83 例，外伤性肠破裂21例，胃十二指肠穿孔20例，绞窄性肠梗阻19 例，胆汁性腹膜炎3 例，男99 例，女47例，年龄8～76岁。

讨 论

腹腔手术后粘连性肠梗阻是术后常见并发症之一，尤以腹腔污染性手术后发病率甚高，国内报道手术后腹腔粘连为20.19%，出现肠梗阻需手术治疗者为0.5%～0.8%。

在腹膜的间皮下血管中存在胞浆素原活因子，它促使腹膜有着纤维蛋白溶解活性，以溶解和消除腹膜上的纤维蛋白沉积物的作用，当腹膜受到刺激或损伤，缺血时，一方面使腹膜纤维溶解活性降低，一方面使腹膜释放激肽及组织胺、肝素等血管活性物质，造成毛细血管通透性增加，纤维蛋白渗出得不到溶解吸收，损伤后形成永久性粘连。腹腔受各种因素的刺激和损伤是手术后粘连的主要原因。了解粘连的病因就可有的放矢地去避免和治疗，使术后腹腔内粘连的发病率降低至最低限度。

针对腹腔感染刺激即化学性损伤，如胃液、胆汁及消毒剂（石碳酸、碘酒、高浓度抗生素等）等，术前洗净手套上滑石粉。注意避免异物残留，对坏疽穿孔性阑尾炎中7例碎裂粪石完整取出，对于胃十二指肠穿孔20例及外伤性肠破裂21例中腹腔食物残渣尽可能取净。因腹腔积血形成血凝块可释放5-羟色胺、白细胞溶酶体、球蛋白渗透因子使纤维蛋白渗出，导致腹腔内粘连，术中需清洗腹腔。针对细菌性损伤，腹腔污染疾病以大肠杆菌等革兰阴性菌与厌氧菌的混合性感染，可用甲硝唑注射液灌洗腹腔并有剩余，以控制细菌感染，减少毒素吸收。

针对肠管和腹膜的机械性损伤，术中避免操作粗暴或肠管过多过久地暴露空气中，我们对于绞窄性肠梗阻11 例中无生机肠管予以果断切除。打开腹腔不用干纱布在腹腔内擦拭血液，缝合操作不做大块和过紧的结扎，也不得使用高温度盐水清洗污染的腹腔。肠吻合时注意成角及张力，隐蔽好腹腔内缝线，小片状浆膜缺损不予修补。关腹时，确保腹壁松弛，使肠管在不受挤压的情况下还纳腹腔。避免在腹膜有缺损及张力下强行缝合，以免导致腹膜缺血，网膜自卫移行，形成粘连索。

由于病人术前禁食水、胃肠减压、灌肠使钾丢失，输入碳酸氢钠使钾向细胞内转移，大量输入葡萄糖而消耗钾，而低钾血症引起肠运动弛缓或肠麻痹，为肠粘连创造了机会，故术前与术后注意补足钾。

另外，还需注意术后高坡位或半卧位，促进肠管复位和肠功能的恢复。术后早期活动，鼓励病人术后早期翻身及离床活动，使用电针理疗和促进肠蠕动恢复的药物等都很重要。

参考文献

1 吴阶平，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1994：1151.