全口覆盖义齿不同固位方式的分析研究

【摘要】 利用全口覆盖式种植义齿对牙列缺失患者进行修复治疗有利于获得义齿良好的稳定和固位的修复效果。全口覆盖式种植义齿根据其固位形式的不同可分为杆卡附着式种植义齿、球帽附着式种植义齿、磁性附着式种植义齿,不同的设计方式对临床应用将带来不同的影响。本文综述了覆盖种植义齿相关的生物力学、种植体数目、即刻加载等方面的研究进展。

【关键词】 覆盖种植义齿 生物力学 种植体数目 即刻加载

全口覆盖式种植义齿根据其固位形式的不同可分为杆卡附着式种植义齿、球帽附着式种植义齿、磁性附着式种植义齿,不同的设计方式对临床应用将带来不同的影响。本文综述了覆盖种植义齿相关的生物力学、种植体数目、即刻加载等方面的一些相关研究进展。

1 生物力学

大量体内或体外试验对各种覆盖式种植义齿种植体承担的咬合力的分布和扭矩进行了研究。王贻宁[1]在下颌模型上对采用种植体支持的固位的杆卡式附着体和球形附着体覆盖义齿进行多方向和多级别的力学加载实验, 以探讨两种不同附着体在覆盖义齿受力时对种植体的生物力学影响。结果表明：无附着体与有附着体覆盖义齿以及两种附着体覆盖义齿之间在同一加载条件下, 同一部位的变形存在显著性的差异。具有弹性的塑料球形附着体有利于力的轴向均匀分布, 比较符合种植体和粘膜共同支持义齿设计要求。杆卡式附着体是硬性连接, 可能对种植体和周围骨组织产生不利影响。杆卡的使用可在一定程度上增加支持力, 从而减小后端牙槽嵴的负荷, 但是由于杆在咀嚼运动中不能随下颌骨受力而变形, 导致了种植体-骨界面之间产生较大应力。有学者认为杆卡式的使用可提高义齿的固位和稳定，但有关临床资料表明似乎并无将两个或多个种植体连接起来的必要，种植体被杆连接成一刚性整体，相较分离的不相连的种植体而言在下颌骨咀嚼受载变形时，不能随下颌骨的变形而变形，从而导致种植体骨界面较高的应力。另外，Duyck[2]等在5名试验者的下颌尖牙区植入了两枚种植体，并分别进行杆卡以及球帽固位的覆盖式种植义齿修复，然后对义齿所受咬合力和扭矩进行测量，认为杆卡更利于分担垂直向咬合力而球帽固位的覆盖种植义齿对扭矩具有更好的承受能力。Joseph[3]等在体外分别对采用杆卡、球帽和弹性附着体的覆盖义齿进行应力量表的测试， 结果发现外力加载在种植体之间的中前份区域时种植体承担的应力和扭矩都相应更大。由于磁性附着体允许较大侧向运动而不丧失固位，对种植体损害较大的侧向应力有较好的缓冲作用， 因此比杆卡式更在有利于种植体周骨组织量和覆盖义齿远期疗效的维持。徐世同[4]等比较了磁固位与杆固位两种形式种植全口覆盖义齿的生物力学效应, 建立了二者的数学力学模型, 采用三维有限元法计算其在相同的垂直和水平荷载下, 下颌种植体周围骨内的应力峰值并进行比较。结果表明, 种植体与义齿间的固位方式对种植体周围的骨内应力有明显影响; 在荷载相同的条件下, 磁固位全口覆盖义齿的种植体周围骨内应力较杆固位者明显降低, 因而前者更有利于种植体周围牙槽骨组织的健康, 为种植义齿的远期成功创造条件。

当在两中切牙中点附近多节点上施垂直荷载时, 固位杆可在两侧种植体上产生压弯扭矩,导致种植体周围骨内产生高应力峰值。说明这种杆不利于种植体周骨组织的健康。而磁固位方式基本可以消除这种压弯扭矩, 故能明显地降低种植体周的骨内应力峰值。当在磁固位义齿加载位置上施以近中向水平力时, 义齿向右前方轻微滑动, 使水平负荷部分转化为义齿的动能, 而种植体和牙槽嵴上所受的负荷下降, 故种植体周围和其它区的骨内应力峰值均较低。而当杆卡固位义齿承受这种荷载时, 由于两固位夹与作用力的方向之间及两固位夹的旋转轴之间有一定角度而相互牵制。所以, 尽管义齿也有所滑动, 但范围极小, 负荷的绝大部分通过杆在种植体上产生扭力, 使种植体周围骨内产生较高的应力峰值。在两模型义齿上施加远中向荷载时, 结果与此类似。当分别在磁固位义齿的加载位置上施加舌向或颊向水平负荷时, 义齿将以牙槽嵴为轴作轻微的转动, 使负荷得以缓冲。杆卡固位义齿则由于有夹、杆的限制, 几乎不能沿杆转动, 负荷基本上通过杆传予种植体, 使两侧种植体均承受到不同程度的扭力。结果其种植体周围骨内应力峰值明显地高于磁固位义齿者。他认为, 当杆卡固位义齿承受水平荷载以及其前牙区(杆上)承受垂直荷载时, 可在种植体上产生扭矩力而使其周围骨内有高应力集中, 而磁固位义齿则能基本上消除这种扭矩力, 使种植体周围骨内应力集中降低。 磁性固位方式较杆卡固位方式具有更好的生物力学效应。冯海兰[5]用三维有限元法计算和分析侧向载荷是450克时Magfit EX-600磁性固位下颌全口覆盖义齿基牙支持组织的应力分布，得到以下结论：磁性附着体基牙所受的侧向力值与其固位力呈正相关；在侧向载荷下，基牙根周牙槽骨内各个层面的应力值较小，且主要为压应力，表明磁性附着体用于下颌全口覆盖义齿具有保护作用；在相同的侧向载荷下，基牙牙根长度不同对基牙根周牙槽骨内的应力分布情况和最大压应力值无明显影响。汪厚希[1]等对粘固磁体前及粘固磁体后6 个月的义齿固位力、咀嚼效率和最大咬合力进行测试。认为对牙槽嵴重度吸收的无牙颌患者,采用种植磁附着体全口义齿修复能显著提高义齿的位力、咀嚼效率及最大咬合力。

从以上几位学者的研究，我们发现：对侧向加载包括近中和远中方向，磁性和球帽固位体能更好分散咬合力，骨内应力也较小。而杆卡固位体则由于夹、杆的限制，骨内应力达到最大。当外力加载于义齿中前份时相当于前牙区时，杆卡也比磁性和球帽固位所受骨内应力大。

2 种植体数目

近年来全口覆盖式种植义齿所需种植体数目大大减少， 许多学者分别进行体内试验，结果认为患者均可以较好地适应所采用的修复方式，并且在咀嚼方面2枚种植体已经可以为覆盖义齿提供足够的稳定固位，两种方式并没有显著性区别 。赵铱民[7]等采用Magfit 磁性附着体发现设置2只以上MagfitEX600或3只以上 MagfitEX400即可获得保证行使各种口腔功能所需的长期稳定的固位力。Batenburg[8]等对60位采用2枚和4枚种植体支持的全口覆盖义齿患者进行对比，试验证实两组间的种植体周围健康状况没有显著性差异，但是4枚由杆连接的种植体中间2枚种植体的骨吸收更为严重 。汪厚希[6]等采用2 枚种植体,结果表明6 个月种植体行使功能良好,咀嚼效率随着患者对义齿的适应而逐渐增高，采用2 枚种植体全口义齿对无牙颌下颌骨重度吸收的病例进行修复是可行的。由此我们得知，对于种植体数目，2枚种植体已可以提供足够的固位。但是对于种植体高度及直径较小、剩余牙槽嵴呈刃状，有较高保持力要求的患者，2枚种植体数目是否可以得到所需固位力仍需进一步探讨。.

3 即刻加载

Chiapasco[9]等对82名患者进行的前瞻性试验中运用U形杆卡连接4枚下颌前份的种植体并进行即刻加载，经过平均62个月的观察后累计成功率达到96，1％。Cooper[10]等采用一次手术为患者下颌植入2枚带有微螺纹的螺栓桩并进行球帽附着式全口覆盖义齿即刻加载，3个月后观察发现成功率达到95．6％ 。在即刻加载和延期加载的前瞻性对比试验中Chiapascot[11]采用U形杆卡作为附着体并记录菌斑指数、改良出血指数、探诊深度等，试验结果显示采用骨内种植体支持的u形附着式全口覆盖义齿，即刻加载并不会影响骨整合反而有利于在保证患者满意度的同时有效缩短治疗时间。由此可知相对于种植修复的固定义齿而言，全口覆盖义齿患者即刻加载的危险性很低。

4 总结

国内外学者对不同加载方向的固位方式，种植体数目，即刻加载进行了研究，但是对于不同的牙槽骨骨质骨量对不同的固位体的选择，上、下颌骨的区别，患者的年龄，牙周及口腔卫生状况，义齿远期疗效方面的研究较缺乏，有待进一步的研究。

参考文献

[1]王贻宁.杆式与球形附着体对种植体支持式覆盖义齿影响的应力分析.中国口腔种植学杂志,1999,4:57-60

[2]Duyck J， Van Oosterwyek H， Vander Sloten J，et a1． Clin Oral Investig,1999．3(4)：201―207

[3]Joseph A，Vieki CP，John BP．Int J Oral Maxilofae Implants．20o2．17(5)：651―662

[4]徐世同，程祥荣,华先明,等.磁固位与杆固位种植全口义齿的三维有限元应力分析.中华口腔医学杂志,1997,32:05-107

[5]冯海兰.关于附着体应用的力学及临床研究.口腔颌面修复学杂志,2000,1: 233-235

[6]汪厚希,丁仲鹃,林云红, 等.种植磁附着体在全口义齿修复中的临床应用.华西口腔医学杂志,2005,23 :515-517

[7]赵铱民,邵龙泉,林立红,等.Magfit磁性附着体在全口义齿修复中的应用.实用口腔医学杂志,1999,15:422-425

[8]Batenburg RH，Raghoebar GM，Van Oort RP，et a1．Int J Oral Maxilofae Surg．1998．27(6)：435―439

[9]Chiapasco M，Gaui C．Chn ImpLant Dent Relat Res,20o3．5(1)：29―38

[10]Cooper Scurria MS，Lang LA，et a1．Int J Oral MaxiUofae Implants．1999．14(5)：64 6―653

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